自体组织“桥”式修复术治疗阴道后壁脱垂 6例体会

吴丽芬

(苏州大学附属常熟医院 常熟第一人民医院妇产科,江苏 常熟 215500)

阴道后壁脱垂是盆腔器官脱垂的一个部分,经典的治疗方法是经阴道纵切口切除脱垂的阴道黏膜修补阴道直肠筋膜,但术后复发率高[1]。我院从2007年 1月起对有阴道后壁脱垂的 6例患者采用自身阴道壁做“桥”式修补,临床效果满意,介绍如下:

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年 1月至 2008年 12月我院妇产科收治的阴道后壁脱垂的患者 6例均合并子宫脱垂 II-III度和阴道前壁脱垂,均予施行曼氏术(阴道前后壁修补,主韧带缩短及宫颈部分切除并成形术)及阴道后壁修补术,采用自身阴道壁做“桥”式修补术。患者年龄 55-77岁,平均 63.3岁;孕次为 4-8次,平均 4.7次;产次为 3-8次,平均4.5次。6例中长期便秘 3例,不同程度服用导泻药治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方法 采用硬膜外阻滞麻醉,有心血管合并症者采用气管内插管全身麻醉。

1.2.2 术前准备 (1)入院前常规化验检查正常,阴道检查无黏膜溃疡,估计患者情况能耐受手术;(2)入院后 1∶5 000高锰酸钾坐浴,术前 3 d碘伏液阴道擦洗 2次/d;(3)术前 3 d利维爱 1.25 mg口服,1次/d,改善阴道黏膜的弹性,利于术中阴道前后壁分离;(4)术前 3 d半流质,术前 1 d流质,术前晚、术日晨清洁灌肠各 1次。

1.2.3 手术 (1)有子宫脱垂、阴道前壁脱垂的患者先行阴道前壁修补,主韧带缩短及宫颈部分切除并成形术。(2)在阴道外口横形切开阴道壁 2 cm,修剪陈旧会阴Ⅱ度裂伤。确定阴道后壁脱垂顶端和两侧边缘,沿囊袋四周全层切开阴道壁,游离四周使囊袋呈岛状,电凝表面阴道黏膜上皮组织成新鲜创面;沿切开的阴道壁充分分离囊袋顶端阴道壁及直肠旁间隙达盆底筋膜组织;用可吸收肠线将岛状阴道壁折叠缝合,分别缝合在直肠两侧的耻骨尾骨肌筋膜上,使其成为“桥”状,起到支撑、加强盆底筋膜张力的作用;最后用可吸收肠线连续缝合已分离的两侧阴道壁,并完全覆盖囊袋表面阴道壁新鲜黏膜,至此,完成了阴道后壁组织自体移植“桥”式修复术。(3)会阴体整形缝合。阴道常规放置凡士林纱布卷,24 h后取出。

2 结 果

6例手术均获成功,成功率为 100%。单独行后壁桥式修补手术时间平均 40 min,出血量平均 60 ml,无一例发生阴道后壁坏死,无一例发生直肠阴道瘘等手术并发症,无一例需要输血。患者最长住院时间为 11 d。所有患者术后 1、3、6、9、12个月随访,最短随访病例为 6个月,其排便正常,大便呈条状,无肛门坠胀,无便秘症状出现,主观治愈率为 100%。

3 讨 论

当盆底支持结构功能减弱,多次分娩所致产道损伤,使阴道壁的筋膜受损变薄弱,两侧肛提肌分离,致使阴道前后壁脱垂;长期便秘亦可导致阴道后壁脱垂。直肠前突(阴道后壁脱垂)经传统修补术后的复发并需要再次手术治疗的比例高达 29.2%,并且改变了直肠在矢状方向的骶曲和会阴曲[2-3]。为了达到手术后盆底支结构完整的解剖重建及功能,手术者必须术前评估每例患者的每一类型盆底缺陷的原因并选择恰当的手术方式。采用自身脱垂的阴道壁做桥式修复,手术范围小,创伤小,手术时间短,术后感染机会少,并且价廉易行,患者容易接受。值得注意的是,此手术方法在缝合过程中一定要折叠缝合游离的自身阴道壁,加固阴道后壁,不能单纯包埋,否则会使本身薄弱的后壁改变方向突向直肠内,导致直肠前壁黏膜的脱垂。该手术方法的改进使阴道后壁脱垂部分的薄弱组织不仅在纵向得到了加厚,而且在横向缝合于直肠两侧的耻骨尾骨肌筋膜上,即为盆底筋膜最坚硬的组织部分,比通常阴道黏膜的折叠缝合或剪去多余的阴道壁黏膜更加牢固,支撑更加有力,从水平方向和垂直方向紧缩上提脱垂部位,起到紧缩阴道的作用,提高了老年妇女的生活质量,符合动态解剖、功能解剖的要求,达到盆底整体上移的的完整性,值得临床推广使用。

[1] 姚远洋.网片在盆底重建手术中的应用进展[J].国外医学妇产科分册,2007,34(2)∶111-114.

[2] 唐学贵,吴至久,杜丽娟.经阴道纵切横缝术治疗直肠前突的临床观察[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(4)∶311-312.

[3] 张天飞,张连阳.人体直肠肛管形态解剖的现状[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(4)∶336.