阴式全子宫切除术 200例临床分析

叶 蔚,张 颖,王 嵘

(广东医学院附属医院,广东 广州 524001)

阴式子宫切除术(Transvaginal hysterectomy,TVH)与腹式子宫切除术比较,具有创伤小、恢复快、体表不留瘢痕且手术费用低等优势;且符合微创原则,病人容易接受。现将我院 2006年 4月至 2008年 4月收治的 200例行阴式全子宫切除术病例总结报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2006年 4月至 2008年 4月我院阴式全子宫切除术患者 200例,年龄 30-40岁 17例,41-50岁 113例,51-60岁 50例,61-70岁 20例。

1.2 病种 子宫肌瘤 97例,子宫腺肌症 69例,宫颈原位癌 19例,功能失调性子宫出血 15例。子宫均小于妊娠 3个月大,阴道无狭窄。

1.3 麻醉方法 选择硬腰联合麻醉。

1.4 手术方法 患者取膀胱截石位,常规消毒、铺巾、暴露宫颈,在阴道穹窿黏膜下注入催产素+生理盐水液 30 ml。环绕阴道穹窿黏膜,用皮钳提起阴道前后壁黏膜切缘,用刀柄紧贴宫颈向上推进,直达前后腹膜反折。切断宫颈主、骶韧带,7号丝线贯穿缝扎残端,于腹膜反折处剪开子宫前后腹膜,切缘用 7号丝线缝合做牵引标记,用小弯拉钩和压肠板将阴道前后壁及前后反折腹膜拉开,暴露子宫血管,在子宫峡部水平紧贴子宫钳夹子宫血管及周围阔韧带,切断后 7号丝线贯穿缝扎残端,再重新结扎一次,然后在一侧宫角部钳夹切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管,如果阴道够松弛,可直接翻出子宫体,在另一侧宫角处钳夹切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管,于钳夹线内侧切断,7号丝线双重贯穿缝扎残端。如果子宫体积过大,取出困难时,行子宫对半切开,分块碎解,肌瘤逐个剔除等方法,缩小子宫体积后再翻出子宫。缝合盆腔腹膜和阴道断端:将盆腔前后腹膜和阴道断端前后壁分别用 0号可吸收缝合线做连续缝合,最后放导尿管观察尿液情况,并在阴道里填塞纱布以压迫止血[1]。至此,手术全部结束。

2 结 果

2.1 术中和术后并发症 术中出血超过 200 ml者 10例,膀胱损伤 4例,乙状结肠损伤 1例(再次手术修补)。2例术后发现盆腔血肿,1例术后 3 h发现腹腔内出血,均再次开腹发现为断端脱线出血或结扎不牢固引起血肿。手术失败 3例,其中 1例是子宫腺肌症,手术出血多中转开腹,另 2例是有剖腹产史,盆腔炎症粘连甚紧,中转开腹。再次开腹率为 2.0%,中转开腹率为 1.5%。

2.2 切除子宫的大小与手术时间 手术时间与子宫大小有密切关系,我院阴式全宫切除术时间平均(115±15)min。

2.3 术后恢复情况 术后 48 h取出阴道填纱,拔掉留置尿管,常规术后用抗生素预防感染 4 d,最短术后 4 d出院,常规 7 d出院。

3 讨 论

3.1 阴式子宫切除术的优势 对子宫良性病变需切除子宫者,阴式全子宫切除术使手术操作更加简便快捷,安全性高、腹腔干扰小、病人痛苦少、术后排气早、体力恢复快、腹壁无伤口,对病人有良好的心理影响,缩短了住院时间,减少了住院费用[2]。对肥胖、糖尿病、高血压及年老体弱等内科合并症的患者更显优势。所以,无论从微创还是从经济角度,阴式手术都有着良好的应用前景,而且不需要昂贵的设备,故可在各级医院推广应用。但要求术者必须熟悉盆腔阴道术区各器官的解剖关系,具备娴熟的阴道手术操作技巧以及正确选择非脱垂子宫阴式全子宫切除术适应证,这些是成功完成阴式全子宫切除术的关键。

3.2 阴式子宫切除术的小技巧 对于大子宫手术,在处理完子宫动静脉后,可先行肌瘤剔除,当子宫缩小时再牵出子宫,或将子宫从中间切开后牵出[3],或分块切除子宫肌层及楔形切除子宫,这样可缩小子宫体积,减少了损伤周围组织的危险,增加了手术的安全性。不必特意打开前后反折腹膜,紧贴子宫两侧钳夹、切断、缝扎子宫动静脉后前后反折腹膜会自行切开顺利进入腹腔。

3.3 阴式子宫切除的并发症 本文中 2例术后盆腔血肿,1例术后阴道大量出血,主要是术中未仔细结扎血管断端,也没有认真检查有无创面渗血所致。膀胱损伤 3例,主要是上推膀胱所致,术后注意检查是否有血尿,在关闭阴道黏膜前插尿管,必要时予美兰注射液膀胱注入检查有无膀胱损伤。术中发现膀胱损伤经缝合无一例发生膀胱阴道瘘。严格选择手术适应证,对于盆腔粘连严重者注意分离粘连,不可暴力,必要时及时中转开腹避免损伤。汪桂兰等[4]报道子宫活动度差,估计子宫与周围有严重粘连等患者不宜或慎用阴式子宫切除术。本文 1例盆腔粘连病人发生乙状结肠阴道瘘,主要是术中缝扎了乙状结肠所致。术中止血很关键,一般阴式全子宫切除在子宫血管结扎前出血较多,术中应用电刀可减少出血量,并且每一步缝扎均要确切,特别需避免两针之间留有空隙导致术后出血,对于术中渗血较多的病人必要时术后留引流管。

总之,阴式全子宫切除术具有微创、对人体干扰小、恢复快等优点,但在应用中要严格掌握适应证,预防并发症的发生,其将得到更广泛的应用。

[1] 柳晓春,谢庆煌.非脱垂子宫经阴道切除术[J].实用妇产科杂志,2000,16(2)∶64-65.

[2] 李文珍.非脱垂大子宫阴式切除术临床应用研究[J].国际医药卫生导报,2008,14(2)∶30-33.

[3] 唐家龄,叶 明.阴式子宫切除分碎术与经腹子宫切除对比分析[J].中国妇产科临床杂志,2005,6(2)∶109-111.

[4] 汪桂兰,陈 颖,史玉林,等.阴式子宫全切术 158例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(7)∶448.