胸壁结核的手术治疗

钱南平 李志刚 魏新随

郑州市第六人民医院外科 郑州 450052

胸壁结核是较常见的肺外结核之一，临床上易误诊或治疗不当而导致复发，病程延长，增加了病人的痛苦。我院于1996-06～2009-08共收治胸壁结核病人246例，手术后取得良好效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组246例病人，男138例，女108例。年龄8～79岁。并发肺结核96例，结核性胸膜炎102例，合并脊柱结核48例，合并颈、腋窝淋巴结核58例，合并肋骨破坏89例，胸骨破坏11例。局限于软组织146例。皮肤完整150例，皮肤破溃96例。合并肋骨后脓肿144例，有27例为术后复发病例，慢性窦道形成32例。

1.2 术前准备

1.2.1 抗结核治疗：初治病例采用4联（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）抗结核治疗2～4周。复治病例根据以往用药情况调整抗结核治疗，可用二线药物，并可穿刺抽取脓液进行结核菌的快培及药敏试验，指导术后用药。待结核中毒症状明显减轻，红细胞沉降率明显下降时进行手术。

1.2.2 并存疾病的处理：入院后进行全面的检查，许多病人合并有贫血和低蛋白血症，术前应通过输血、白蛋白给予纠正。如合并有糖尿病，应控制好血糖。

1.2.3 详细的术前检查：常规做CT检查，CT扫描能清晰显示病灶的范围、形状以及病灶与胸腔的关系、肋骨及软骨的破坏程度。同时做胸部CT扫描，能清晰显示胸腔与肺部病变的关系，减少误诊率。做B超检查，详细了解胸壁结核的范围、与周围组织的关系，并可在B超定位下穿刺抽液，做结核菌涂片化验，结核菌培养加药敏，既可明确诊断还可为下一步的治疗选择敏感药物。同时检查胸、腰椎有无合并结核。

1.3 手术治疗

1.3.1 麻醉方法：采用全麻或高位硬外麻醉。病灶小的可采用局麻，充分麻醉才能清理彻底。

1.3.2 手术方法：前胸壁一般采用脓肿的长径切口，后侧壁采用沿肋骨走向切口。局限于软组织的彻底切开脓腔，用刮匙刮除全部干酪样坏死组织，有肋骨破坏的从两端健康骨质处切除部分肋骨。沿肋骨床、脓肿壁将肋骨后脓肿刮除干净。有些脓肿或窦道较复杂，应仔细探查，可发现一些细小的窦道或哑铃型脓肿。沿肋间突向胸腔的脓肿，应切开肋间肌将脓肿仔细刮除，因胸膜增厚，一般不会破入胸腔。凡累及的肋骨均需切除、所有的病灶均需找到清除，手术才能彻底。冲洗脓腔后用链霉素、异烟肼置入，纱布填塞，包扎。伤口一般不缝或仅做部分缝合。

1.4 术后处理 术后继续抗结核治疗，可适当加用抗生素。伤口换药时，如有不健康组织可用刮匙刮除。无脓性分泌物，肉芽新鲜后再做Ⅱ期缝合。

2 结果

随访时间6～18月，246例患者术后伤口全部愈合，愈合时间12～48d，平均28d。有6例Ⅱ期缝合后出现伤口感染，经再次刮除，伤口换药后愈合。半年内随访221例，复发3例。1年内随访198例，复发5例，1.5年内不同部位复发10例。分析复发原因，早期为手术检查不彻底，漏掉了肋骨后小的病灶，半年后大部为未按正规要求服用抗结核药物。

3 讨论

胸壁结核是全身结核的一部分。胸壁结核多继发于肺结核、胸膜结核，胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接累及胸壁淋巴结及骨骼和软组织，形成结核性脓肿。另一方面肋骨或胸骨发生结核性骨髓炎，形成脓肿或窦道。胸壁结核临床症状较轻，病人往往出现寒性脓肿时才来就医，胸壁结核需与一些疾病做鉴别诊断［1］，如肋软骨炎、肋骨肿瘤等。有些胸壁寒性脓肿来源于结核性脓胸，如误诊为胸壁结核而做手术，术后会形成经久不愈的胸壁瘘或未清除脓胸导致复发［2］。还需与椎旁脓肿、乳腺结核作鉴别，胸椎结核脓肿可沿着肋间流注到胸壁形成脓肿，与一般胸壁结核不易区分。所以，胸壁结核的病人需常规做X线片、胸部CT、B超、胸腰椎检查以明确诊断，避免误诊误治。

胸壁结核治疗是结核病综合治疗的一部分。它是在抗结核治疗基础上的治疗。抗结核治疗才是全身根治性治疗。胸壁结核的手术时机很重要［3］，术前需2～4周的正规抗结核治疗。如病人体质较差，必须积极调整病人机体状况，待体质恢复、结核中毒症状明显减轻，红细胞沉降率明显下降时才能进行手术。尤其合并严重的肺结核或其他部位结核时，不能急于手术，结核得到控制，体质改善后手术较好。术后仍要抗结核治疗6～9个月，对合并肺结核或其他部位的结核，抗结核治疗时间可适当延长。对病人应做好解释工作，增强病人的依从性。避免断药造成的复发。对多部位复发的病人，应考虑耐药问题，及时调整药物。

胸壁结核手术有些较复杂，脓肿窦道分布范围较广，侵犯多根肋骨，窦道多而细小，不易完全发现，易造成病变肋骨切除不彻底。哑铃型脓肿易遗留深部较小的脓肿，病灶清除不彻底易导致复发。本组3例病人半年内复发，就是这种原因。所以应在完全暴露、直视下探查病灶。我们在实践中认为术后不宜完全缝合伤口，因术后加压包扎往往不理想，引流管加压后被肌肉堵塞，导致积血积液，残腔感染［4］。如有不健康组织可用刮匙刮除，无脓性分泌物，肉芽新鲜后再做Ⅱ期缝合，虽然愈合时间稍长，但愈合后复发率较低。

［1］夏德春，梁全发，沈振华，等.62例胸壁结核诊断和手术治疗［J］.中华胸心血管外科杂志.1995，11（5）：107.

［2］王长春.胸壁结核术后复发46例分析［J］.中华外科杂志，1986，24（9）：550.

［3］倪正义.胸壁结核手术时机及手术方法的探讨［J］，实用医学杂志，2001，17：（4）310-311.

［4］王树信，张金亮，王树礼，等.重症胸壁结核外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，1992，8（2）：109.

（收稿 2010-01-10）