老年性胆囊结石 151例治疗体会

唐炳林

(岳池县人民医院肝胆外科,四川 岳池 638300)

随着人们物质生活水平不断提高,老年人患“胆囊结石”也越来越多。但老年人往往合并有高血压、糖尿病、冠心病、慢支炎等基础疾病。因此对手术承受能力下降。而随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)普及,因其创伤小、恢复快而为广大老年患者所接受[1]。我院自2005年 1月至 2008年 12月共完成 LC术 843例。其中年龄大于 60岁的老年患者 151例,占总的17.91%,均痊愈出院。现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组 151例,男 87例,女 64例。年龄 60-82岁,平均 70.2岁。病史 1天 -8年不等。大部分有右上腹及剑突下疼痛史,故多误认为“胃病”。其中 84例无诱因出现右上腹痛;33例在进油腻食物后出现症状;25例夜间突发右上腹痛;19例由体检时发现。合并有基础疾病的有 37例,其中合并高血压 17例;慢支炎 8例;冠心病 7例;糖尿病 5例。另外有 15例伴发急性胰腺炎入院。既往有腹部手术史 22例,均为下腹部手术,无一例上腹部手术者。其中阑尾切除术 10例,疝修补术 7例,妇产科手术 5例。

1.2 操作方法:本组术前均未置胃管。其中 38例(年龄 60-70岁)因其心肺功能正常而采用持硬麻醉,其余 113例采用气管插管静脉复合麻醉。我院对于慢性发作的患者均采用三孔法,由一人单独完成。本组中 134例采用此方法成功。17例因胆囊肿胀、与周围粘连紧密而采用四孔法。CO2气腹压力维持在 10mmHg左右。具体操作与常规 LC相同。

2 结 果

本组中转开腹 8例,其中 4例因胆囊动脉出血而中转,3例因胆囊三角粘连紧密解剖不清而中转,1例因发现左肝外叶边缘血管瘤而中转。全部患者均术后恢复顺利,治愈出院。住院时间 3-10天,平均 5.5天。无一例有并发症发生。手术时间 35-120分钟,平均 45分钟。21例因胆囊炎急性发作而于术后留置腹腔引流管,术后均在 1-2天内拔除。

3 讨 论

尽管 LC对人体创伤小,易被老年患者所接受。但老年患者因常有不同程度各器官生理功能减退,伴发疾病多,手术风险较大[2]。故围手术期应予重视。

3.1 重视术前的准备工作,及时处理合并症:术前准备工作对老年患者很重要,诊断一定要明确。术前应常规行 B超检查,以了解结石数目、大小等,同时了解胆囊及胆管的情况。以便术前能够有一个初步的认识,估计手术的难易程度。必要时可行MRCP等检查,以排除胆总管结石及胆道占位,同时了解肝、胰等的情况。本组中有 1例,术前 B超及CT示左肝占位。考虑血管瘤,因瘤体较小,位于中间而未被重视。术中发现该血管瘤位于左肝外叶边缘,拳头大小,较活动,有随时破裂出血的可能,故中转开腹切除。另外对于有合并症的患者,术前亦应该积极控制。合并糖尿病者,血糖控制在 8mmol/L以下,补液时尽量不用糖或使用加胰岛素的糖水,合并高血压者,血压控制在 140/90mmHg左右。合并慢支炎、肺部感染者,术前积极抗感染,改善肺功能。3.2术中精密操作,严密观察:LC中需要建立气腹,需要特殊的体位,这对老年患者均有不利影响。故术中气腹压力一般较年轻人低,这样可以减轻对心肺功能的影响。另外,手术时要求麻醉医师及巡回护士随时观察患者的状况。以便及时采取措施。本组有 1例患者在开始手术时刚一牵扯胆囊时,就出现“胆心综合征”,导致心跳骤停。术中积极抢救后,顺利完成手术。

老年患者因慢性起病较多,我院一般采取三孔法,单独一人操作。左手暴露右手操作。如在术中遇到较难的病例则改用四孔法。术中充分暴露胆总管、肝总管及胆囊管的“三管一壶腹”关系,仔细辨认清楚后才切断胆囊管。对于急性发作的病例,因为 Calot三角区组织充血水肿,胆囊压力较高,肿胀明显,可先行胆囊减压,再仔细解剖胆囊三角,这时可以用吸引器边推、边分离、边吸引。充分游离前三角及后三角。术中先处理胆囊管或是先处理胆囊动脉,应根据解剖结构而定。如遇胆囊三角粘连致密、Mirizzi综合征而难以解剖时应及时中转开腹,以免造成胆管的意外损伤[3]。

待充分处理好胆囊管及胆囊动脉后,在三孔法中,剥离出胆囊这一步骤,我们的经验是先剥离出胆囊的左侧半,再往右侧半逐渐剥离。当然,LC术中最常见的问题是术中出血,如胆囊动脉出血,则较凶猛,量较大,这时不要惊慌,应用钳子钳夹住出血点,吸引器吸尽周围积血,明确出血点上钛夹止血。如果发现止血困难时则当机立断中转开腹。切不可盲夹乱夹,否则易损伤到胆管。胆囊床出血易控制。遇胆囊分离困难时,不仅易出血,更易伤及肝脏,此时可行胆囊大部分切除术,再电灼胆囊黏膜。我院对于急性发作的病例以及术中出血较多者,常规留置引流管。术后一般 24-48小时内拔除。在取出胆囊前,留一小纱块于胆囊三角处,待取出胆囊后,再观察纱块情况,以观察有无漏胆或新鲜出血。术毕取出 trocar后,一定要观察剑突下戳空处有无出血。我们曾遇到一例患者,手术很顺利完成,未置引流管。术后患者出现全腹疼痛、血压下降、面色苍白。穿刺腹腔内有积血。中转开腹后发现系剑突下肌肉层血管出血。

3.3 加强术后监测、护理与治疗:老年患者术后应送 ICU监护治疗,持续吸氧、心电监护,SpO2必须保持在 90%以上,适当控制血压,继续对原有的基础疾病进行治疗。鼓励患者咳嗽,保持呼吸道通畅。同时加强护理,勤翻身拍背,适当活动四肢,防止发生褥疮及静脉血栓等并发症。术后如有引流管,应仔细观察引流液的颜色及量,适时拔管。以利患者康复。

[1] 高 飞,李 荣.高龄病人腹腔镜胆囊切除术分析[J].肝胆外科杂志,2009,17(4):300-301

[2] 包炎毅,闫 波.70岁以上高龄老年病人腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志,2005,11(10):1066-1067

[3] 蔡秀军,陈继达,周振旭,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的危险性因素分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(6):348-349