联合绕肝提拉法和半肝血流阻断行高难度切肝10例报告

严德辉,李敬东,雷俊阳,陶 涛,李建水

(川北医学院附属医院,四川 南充 637000)

高难度的肝切除术常常需要阻断入肝或出肝血流,有时甚至需要实行全肝血流阻断,这往往带来肝血流动力学的改变,对于肝功储备较差者术后可能引起肝功衰竭等严重并发症。笔者联合应用半肝血流阻断和绕肝提拉法完成了 10例高难度的肝切除术,临床效果良好,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料:2005年 10月至 2008年 8月,我院联合应用半肝血流阻断和绕肝提拉法行无法常规游离的巨大右肝癌切除术 10例,其中男 8例,女 2例;年龄 23-65岁,平均 42.5岁;合并肝硬变 5例;半肝血流阻断时间 35-55分钟,平均 45.2分钟;术中输血 400-2000ml,平均 1200m l;术后住院时间 12-25天 ,平均 18天 。

1.2 方法:游离第二肝门,充分显露肝上静脉窝,用严律南教授[1,2]提倡的方法经肝门板上半肝阻断带,在尾叶与下腔静脉返折处切开腹膜,用大止血钳在下腔静脉正中警慎向头侧肝上静脉窝方向分离推进,分离推进约 5-8cm可在肝上静脉窝处见到止血钳尖,用止血钳牵引打石蜡油的 Fr8号尿管 1根以备用,经网膜右静脉推注 5-氟尿嘧啶 1.0g,到此切肝准备工作完成。切肝时行右半肝血流阻断,由助手将绕肝带偏向保留侧力度适中提起,主刀一手置纱布压迫病侧肝断面,一手采用挤压法配合小直角行肝组织游离结扎,估计靠近下腔静脉时行右肝蒂的切断缝扎,在绕肝带的指引下游离完剩余的肝断面组织。病侧右半肝切除时先行右肝静脉游离结扎,由下到上分束结扎、切断肝短静脉,直至右肝静脉,最后行右三角韧带以及膈肌粘连处的游离,甚至部份膈肌的切除,直至切除病变肝组织。

2 结 果

本组 10例均是在无法行常规的右半肝游离的情况下成功安放绕肝带,行右半肝切除 4例,右三肝切除 6例,术后发生并发症 7例,其中反应性胸膜炎、胸水 6例,腹水伴膈下感染 1例,无术中及住院死亡。

3 讨 论

肝切除术首要解决的问题是减少术中失血,特别是尽量避免大量失血,因大量术中失血后大量输血与术后并发症发生率、死亡率、肿瘤复发率等呈正相关[3]。肝血流的阻断方法有入肝血流阻断、半肝血流阻断、全肝血流阻断、绕肝提拉法等,虽然肝血流阻断是控制切肝术中失血的有力措施,但肝血流的阻断同时亦影响了保留组织的血供,致使部分病人术后发生肝衰甚至死亡。所以,肝脏外科医生在行肝切除等时首先是要选择何种行之有效的肝血流阻断方法。从上述各种方法的应用中,笔者对无法按常规游离肝脏行肝切除病例的体会是:联合半肝血流阻断和绕肝提拉法切肝是行之有效、安全的。在充分游离左右半肝,辅以半肝阻断,同时于右肝静脉或肝中静脉、肝左静脉共干处置入预置带,一般都能满足各肝叶、肝段的切除,但对于巨大右肝肿瘤右肝膈面与膈肌间几乎无间隙,无法行常规的右肝游离情况下,在过去只好放弃病肝切除而改用其它治疗方法。Belghiti等[4]在 2001年首先报告绕肝提拉法行无法游离的右巨大肝癌切除术以来,国内零星见到类似报道,且国内有作者[5]通过尸解证实建立肝后下腔静脉隧道是安全可行的。笔者在近 3年来采用此法联合应用半肝阻断技术完成了 10例无法常规游离的巨大右肝癌切除,笔者体会如下:(1)根据本组切除病例,下腔静脉肝后段无血管区长约 5-8cm、宽约 0.8-1.1cm,从而进一步证实了用大血管钳缓慢分离的可操作性;(2)用大血管钳分离时一定要轻柔、缓慢、小幅度的一张一合,即使遇到小的肝短静脉损伤拔出血管钳后,肝组织自然下沉压迫即可止血;(3)绕肝提拉法时要建立经肝门板后方贯穿第一肝门的隧道,即上半肝阻断带。笔者将绕肝带偏于保留侧肝组织,同时用严律南教授提倡的半肝血流阻断法阻断右半肝血流,避免了经肝后腔静脉隧道带出二根 Fr8号尿管导致肝短静脉损伤的可能;(4)由于绕肝提拉法使深而厚的肝组织变得浅而薄,从而使肝的切线在最短的距离上准确进行,缩短了切肝时间,同时由于绕肝带的指引,降低了损伤腔静脉、肝静脉尤其是肝中静脉的风险。

综上所述,笔者认为绕肝提拉法联合半肝血流阻断行巨大右肝肿瘤切除在临床上是安全有效的,值得推广应用。

[1] 严德南,袁朝新,张肇达,等.应用半肝血流阻断行肝切除术 29例报告[J].中华外科杂志,1994,32(1):35-36

[2] 严律南.肝门板及其在肝胆外科的应用[J].中国普外基础与临床杂志,1998,5(4):239

[3] 黄志强著.肝脏外科学术学[M].北京:人民军医出版社,1996.69

[4] BelghitiJ,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver:a safe approach to right hepatectomg with out liverm lbilization[J].J Am coll Surg,2001,193(1):109-111

[5] 王俊峰,黄一我,王彦坤,等.绕肝提拉法肝后隧道的应用解剖学研究[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(5):569-572