加巴喷丁治疗原发性三叉神经痛疗效观察

黄 敏,余巨明,王 莉

(川北医学院附属医院神经内科,四川 南充 637000)

原发性三叉神经痛(p rimary trigeminal neuralgia, PTN)是面部三叉神经分布区内反复发作的剧痛,三叉神经痛的治疗最常用的方法是药物治疗,主要是让患者口服药物,其中最主要的药物叫卡马西平,这种药对于很多患者都有效,患者可以首选口服卡马西平来缓解疼痛。卡马西平如果小剂量服用还是比较安全的,但是如果大剂量、长期服用的话有很多副作用。比如长时间大量服用会引起肝肾功能的损害,严重的患者甚至导致肾功能衰竭,也可引起顽固性失眠、剥脱性皮炎。此外长期服用的话也会导致造血系统的损害,严重者会发生再生障碍性贫血。于发生了严重副作用的病人或者治疗效果不佳的病人,我们就使用加巴喷丁((Gabapentin, GBP;商品名为迭力)治疗, 2006年6月至2007年5月应用加巴喷丁治疗了36 例(病例来源于川北医学院附属医院神经内科门诊病人)原发性三叉神经痛,同时进行了开放性自身对照的临床研究,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料:入选标准:(1)均已接受卡马西平或者卡马西平联合苯妥因钠治疗,但效果不佳的原发性三叉神经痛患者,诊断依据:典型的临床表现;神经系统检查无阳性体征;头颅MRI检查除外颅内肿瘤、血管畸形等继发性病因;(2)患者知情同意。排除标准:(1)患有其他严重疾病,影响对其疗效或安全性评估;(2)有显著临床意义的实验室检查结果异常(如血白细胞≤4 000 ×106/L, 血清钠≤125mmol/L,天冬氨酸转氨酶超过常值的3 倍),影响对其安全性评估;(3)对加巴喷丁过敏;(4)正在服用与GBP有相互作用的药物(如含氢氧化镁或铅的抗酸剂);(5)不能定期随访者。根据以上标准入选患者36 例,男12例,女24 例;发病年龄31-72岁,平均(52.2±8.6)岁;右侧21例,左侧15 例,其中三叉神经第一支3例,第二支16 例,第三支13例, 4例为两支或两支以上受累;病程1个月至6个月。

1.2 治疗方法:GBP第一天300mg睡前服,第二天600mg分2次服,第三天900mg分三次服,以后每天增加100-200mg,直至疼痛缓解或出现难以耐受的不良反应,最大剂量为2000mg/d。最小有效剂量维持治疗,一般为(500-1000 )mg/d。

1.3 疗效评定:以视觉模拟评分法(VAS)评估治疗前及治疗后1周和2个月的疼痛程度,视觉模拟评分法[1](visual analogue scale, VAS)是在白纸上画一条长10cm的直线,两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。病人根据自己所感受的疼痛程度,在直线上某一点作标记,以表示疼痛的强度,从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。

注意事项:(1)使用前需要对病人作详细的解释工作,让病人理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系,然后让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置。 (2)可使用正面有0 和10之间游动的标尺,背面有0到10数字的视觉模拟评分尺,如果病人移动标尺,医生能够立即在尺的背面看到具体数字,可以精确到毫米。 (3)不宜用于老年人,因为老年人准确标定坐标位置的能力不足。

1.4 统计学处理:应用SPSS 11.0软件包,数据以均数±标准差表示,采用重复测量方差分析, p＜0.05为差异有显著意义。

2 结 果

2.1 疗效:入选患者均完成8周的临床观察。服药前VAS评分80.5±6.7,服药1周后VAS评分31.8±5.6, 8周后VAS评分14.8±9.3,三者两两比较差异非常显著(p＜0.01)。

2.2 不良反应:36例患者中2例出现疲乏, 1例出现头晕,另有1例出现恶心,症状均较轻,未做特殊处理,坚持服药1周后,症状消失,其余患者未发现有明显的不良反应。无因不良反应而退出的患者。

3 讨 论

原发性三叉神经痛的病因和疼痛机制尚不明确,目前有两种学说:一是中枢病变学说,病变部位在脑干三叉神经脊束核;二是周围性病变学说,病变部位在半月节或脑桥之间的神经根部分。发病机制可能是某种致病因素使半月节感觉根和相邻的运动支发生脱髓鞘性改变,脱失髓鞘的轴突与相邻纤维间发生短路,轻微的触觉刺激即可通过短路传入中枢,而中枢的传出冲动亦可经短路成为传入冲动,如此很快叠加,达到一定总和而激发半月节内神经元产生疼痛。近年来研究认为神经痛发生机制,除γ-氨基丁酸之外,还与钠通道和谷氨酸受体等有关。20世纪40年代抗癫痫药物卡马西平、苯妥英钠开始用于神经痛的治疗,并取得一定疗效,其机制是稳定神经膜,阻止钠离子通道和减少高频冲击后的突触易化;调节低阈值L型钙离子通道。但是卡马西平可引起白细胞减少、肝功能损害、中枢神经系统症状和皮疹等不良反应,甚至可出现剥脱性皮炎等严重皮肤不良反应。加巴喷丁是一种新型抗癫痫药。1994年美国食品与药物管理局(FDA)批准该药在临床上用于治疗各种癫痫[2]。随后研究发现该药在治疗慢性疼痛综合征方面的独特作用[3],尤其是治疗神经病理性疼痛[4]。目前加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的机理仍不明确。尽管早期的研究显示它只在中枢起作用,但也有研究证实加巴喷丁可抑制外周损伤神经的异常放电活动[5]。加巴喷丁抗异常性疼痛效应机制包括:增加GABA介导通路的抑制性输入;拮抗NMDA受体;拮抗CNS钙通道和抑制周围神经的传导。其中,拮抗NMDA受体和阻滞钙通道已得到有力的证据支持[7]。国外在一项加巴喷丁疗效的研究中13 例特发性三叉神经痛病人,接受加巴喷丁平均每日1107.7mg(600-2000)mg/d治疗,疗程6 个月,治疗后4/6个(6 例起始即用GBP治疗未经卡马西平治疗)病人和4/7例(7 列是在卡马西平治疗无效后才换用或加用GBP)病人取得充分的镇痛效果[6]。

本研究采用开放性自身对照法,观察了GBP对常规治疗无效或难以耐受的原发性三叉神经痛患者的治疗效果,发现GBP不仅能明显降低三叉神经痛VAS[7]评分,显著缓解疼痛症状,而且见效较快,疗效稳定,症状缓解后小剂量(500-1000mg)即可维持满意疗效,同时病人耐受性好、不良反应少且轻微。表明GBP是一种安全、有效的治疗三叉神经痛的药物,可作为其他药物治疗无效的首选替代药物,或直接作为一线药物。

[ 1] 王伟民.视觉模拟评分(VAS)[ J] .中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 8(11):483

[ 2] Beniczky S, Tajti J, Timea Varga E, et al.Evidence-based pharmacological treatment of neuropathic pain syndromes[ J] .Journal of Neural Transmission, 2005, (112):735-749

[ 3] Dierking G, Duedahl IH, Rasmussen ML, et a1.Effects of gabapentin on postoperative morphine consunmption and pain after abdom inal hysterectomy:a randomized, double blind tria1[ J].Acta Anaesthesiol Scand, 2004, (48):322-327

[ 4] 刘国凯,黄宇光,罗爱伦.加巴喷丁用于神经病理性疼痛治疗的研究进展[ J].中国临床药理学与治疗学, 2003, (8), 241-244

[ 5] Pan HL, Eisenach JC, Chen SR.Gabapentin suppresses ectopic nerve discharges and reverses allodynia in neuropathic rats[ J] .Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 1999,(288):1026-1030

[ 6] Bennett MI, Simpson KH.Gabapentin in the treatment of neuropathic pain[J] .Palliat Med, 2004, (18):5-11

[ 7] Solaro C.Low-dose gabapentin combined with either lamotrigine or carbemazepine call be useful therapies for trigeminal neuralgia in multiple sclerosis[ J] .Eur JNeurol, 2000, (44):45-48