200例后腹腔镜治疗肾盂输尿管结石的护理

段淑敏 梁红霞

腹膜后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术近年来已在泌尿科广泛应用，我科自2005年5月至2009年7月对200例肾盂、输尿管结石患者实施后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术均取得满意效果。该术式具有入路直接，对腹腔脏器干扰少，减少肌肉损伤，术后患者痛苦小，恢复快，住院天数少等优点［1］。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组200例中男123例，女77例，年龄16～75岁，平均44岁。肾盂结石41例(左侧24例，右侧17例)，输尿管结石159例(左侧78例，右侧63例，双侧18例)，均有不同程度的肾积水。结石直径0.7～3.8 cm。病程1个月～6年。

1.2 手术方法 全部患者均在气管插管全麻下进行，取健侧卧位，经三个穿刺点经腹膜后途径切开输尿管或肾盂，取出结石直视下放入双J管，应用4-0或5～0可吸收肠线缝合输尿管壁，肾盂切口连续缝合。引进指套标本袋将结石取出，放置腹膜后引流管。各皮肤通道缝合1～3针，留置导尿管。

1.3 结果 本组200例患者除7例肾盂结石移位至肾盏致手术失败该开放手术外，余均取得成功。手术时间50～180 min，平均时间83.5 min;术中出血量50～310 ml，平均出血量90 ml。术后住院天数5～14 d，平均5.3 d。除11例发生漏尿3～8 d外，余患者引流管均于术后4～6 d拔除，术后双J管一般放置4～6周。术后随访3～18个月，B超或KUB+IVP等检查发现肾积水减轻或消失，肾功能改善或恢复。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 向患者及家属讲述手术的必要性，以及该手术的目的、方法、注意事项、手术效果，使患者及家属了解该手术的优越性、安全性，稳定患者情绪，消除恐惧心理，增强对手术的信心，使其以良好的心态接受手术。

2.1.2 术前准备 做好全身检查，包括肝肾功能、血常规、凝血时间、心电图、胸片、KUB+IVP、B超、CT等;有尿路感染者，遵医嘱应用抗生素。术前8 h禁食，4 h禁水，术前晚灌肠、术前留置胃管。充分了解患者全身情况，有无手术禁忌证，充分估计手术危险度及发生可能［2］。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情变化 常规全麻后护理。去枕平卧位6 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。每30 min测生命体征及血氧饱和度1次，连测6 h，并做好记录。

给于低流量吸氧(2～3 L/min)，密切观察呼吸情况，因腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的，术中大量吸收二氧化碳，气体通过微循环进入血液，造成高碳酸血症［3］，扰乱呼吸循环导致缺氧，吸氧可提高氧分压，促进二氧化碳排出。

2.2.2 饮食与活动指导 手术当日，指导患者床上适当活动，术后第1天鼓励患者下床活动，在胃肠蠕动恢复、无腹胀的情况下，可鼓励患者进食高热量、营养丰富饮食，以利切口愈合。嘱患者多饮水，2000 ml/d以上，防止泌尿系感染发生。

2.2.3 切口及各引流管的观察与护理 术后观察切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁、干燥。妥善固定尿管、腹膜后引流管，定时挤压，保持引流通畅，观察引流液的量、色、性质、并记录。胃肠蠕动恢复后胃管可拔除。腹膜后引流管引流液为鲜红色、量超过100 ml/h，应及时报告医生处理。如引流液出现水样液体且量较多，考虑漏尿的可能。腹膜后引流管一般于术后2～5 d拔除。留置尿管一般术后4～7 d拔除，保持尿管通畅，做好尿道口护理，嘱患者多饮水防止发生泌尿系感染。

2.3 术后并发症的观察与护理

2.3.1 腹膜后出血 腹腔镜止血多靠电凝高温及钛夹止血，术中过多扰动及碰拉钛夹，加之术后腹腔压力下降血管内压力升高，均可诱发出血［4］。术后24～48 h易发生出血，密切观察患者面色及生命体征，观察引流液的量、色、性质，发现引流液多，呈血性，应警惕有出血的可能，穿刺部位剧烈疼痛，出现淤斑及血肿，也是出血的迹象，应立即报告医生处理。

2.3.2 腹胀 常因患者卧床、进食过早所致。因此鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动的恢复。胃肠蠕动完全恢复后再予以进食，避免腹胀的发生。

2.3.3 皮下气肿 多发于肥胖及手术时间过长的患者，术中由于二氧化碳气体沿腰背筋膜间隙上下弥散所致。术后严密观察患者呼吸是否正常、有无胸闷、咳嗽及皮下气肿。本组5例发生皮下气肿，未作特殊处理，气体自行吸收。

2.3.4 漏尿 术后密切观察患者体温、腹部症状和体征，注意腹膜后引流液的量、色、性质及尿量，及时通知医生。本组11例发生漏尿，加强基础护理，及时为患者更换污染的床单和衣裤，保持皮肤清洁干燥，保持引流管及尿管引流通畅，及时更换敷料，应用足量抗生素，均与术后5～8 d引流管无液体引出，切口敷料无渗液而拔除引流管。

2.4 出院指导 嘱患者出院后注意休息，多进食富含纤维的蔬菜和水果，保持大便通畅。嘱平时适量多饮水，以防止泌尿系感染和结石复发［5］。适当活动，不做四肢与腰部的同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动，防止双J管滑脱及上下移位，严密观察有无血尿、腰酸、尿频、尿急、尿痛等发生，若有不适随时就诊，定期复查肾功能。告知患者术后4～6周回院拔管。

［1］李黎明，林毅，朱军，等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病(附52例报告).中华泌尿外科杂志，2002，23(7):4-6.

［2］刘国礼.现代微创外科学.科学出版社，2003:646.

［3］周红，沈汉斌，徐立勤，等.9例外伤性脾破裂患者行腹腔镜保脾术的护理.中华护理杂志，2003，38(5):388-389.

［4］李炎唐.泌尿外科手术并发症预防和处理.人民卫生出版社，2004:156.

［5］苏玉珍，廖小玲，冯冰.留置双J管期间的观察与护理36例.实用护理杂志，2003，19(9):45.