腹腔镜肾囊肿去顶术后并发症的观察及护理

陈宁

单纯肾囊肿是临床上常见的一种肾脏疾病，常发生于40岁以上成人，以男性多见，其可分为孤立性和多发性，常是单侧病变;但可并发双侧肾脏病变，肾盂造影可显示肾盏受压及变形影响肾功能，此病常无症状，多在体检时发现，少数有腰部酸胀感。一般囊肿直径＜3cm无症状无需处理，体积较大＞5cm有压迫症状、或并发有出血、感染、结石、血尿、高血压、肿瘤或囊肿与肾盂肾盏相通可采用手术治疗。近几年我院采用腹腔镜肾囊肿去顶术具有切口小而美观、损伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短治疗肾囊肿52例取得满意疗效，现将术后的观察及护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肾囊肿患者共52例，其中男32例，女20例，年龄32～76岁，囊肿直径4～10cm、术前均经B超、IVP、CT及核磁共振等检查，确诊为单纯或多发囊肿，其中左侧23例、右侧29例，3例合并双肾结石、5例伴中度高血压、伴腰部不适9例、35例无明显症状因体检或其他疾病检查时发现;术前常规心肺功能、出凝血时间检查无手术禁忌证。

1.2 手术方法 患者采用气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉，体位取健侧斜卧位患侧向上、腰部抬高、消毒铺巾、腋中线髂骨上1cm置入光源，第12肋下腋前后线置入操作件、游离后间隙建立CO2气腹，沿腰大肌向上游离至上缘暴露肾包膜，充分显露肾囊肿、吸净囊液，电凝去除大部分囊肿壁、检查无活动出血，肾周放置引流管、缝合关闭、排出腹腔内气体。

2 结果

52例患者手术获成功，24h开始进食及下床活动，体温超38.5℃ 3例;未发生重要脏器及血管损伤、未发生CO2血症、CO2肺栓塞、及CO2脑血管栓塞;未出现感染，5例出现腹胀，应用相应护理措施后可进食，排便正常无腹胀，出院时体温正常。

3 术后并发症的观察及护理

3.1 生命体征的观察 患者清醒取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅;持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、给予低流量吸氧、注意保暖，防肺部感染，密切观察生命体征变化。

3.2 术后出血 是最严重并发症，术后出血过多由于切除囊壁时距肾实质过近，或定位不准、止血不彻底或钛夹脱落引起。术中发现出血时应采用电凝、或缝扎等方法妥善处理。预防的关键是切除囊壁时一定不要距肾实质太近，操作要仔细。较轻的继发性出血应加强止血药物的应用、输血补液等。如出现不名原因的休克应立即停止手术;较重的继发性出血应查找出血部位，必要时切开探查止血;术后观察血压变化，注意敷料及引流液颜色，发现引流量多同时血压下降、脉快而弱，应采取相应措施。

3.3 感染的观察及护理 和其他手术一样，肾囊肿去顶术也可发生感染。为防止切口感染，术前常规应用抗生素，无菌技术是预防手术的关键;术中操作应仔细，减少出血、仔细止血;手术结束应用盐水或无醇安尔碘10倍稀释液冲洗术野，术后用足够适应的抗生素;保持切口上干燥、注意观察有无渗血，如有渗血或渗液及时更换，注意伤口局部有无红肿、积液等炎症表现;有无切口疼痛及体温变化。如手术3d体温持续升高提示有感染可能，可局部给予理疗;如红外线照射、高渗硫酸镁等热敷;争取使其不发展成为脓肿，一旦感染局限形成脓肿时要充分引流;同时注意观察全身状况及是否伴有其他疾病，询问有无泌尿道、局部皮肤等远离的感染，如有应及时报告处理。

3.4 囊肿复发 囊肿复发多由于切除囊壁不够引起，也可能是多房囊肿或多发囊肿未完全治疗的残留物，术中充分显露和切除囊壁是防复发关键;同时注意与肾憩室鉴别，术前做好CT、MRI明确肾囊肿情况是必要的。

3.5 皮下气肿气胸及脓胸的观察 因术中胸膜损伤所致，由于位置深，手术时注意辨认随呼吸活动的胸膜;术中发现胸膜破应及时给以修补。术后应中点观察患者有无呼吸困难、突发胸痛、气短和咳嗽，患侧呼吸音消失或呼吸音明显减低;可行胸针穿刺抽气;气胸严重可于锁骨中线第2肋间穿刺或切开放入导管闭合引流，卧床休息、吸氧及血氧饱和度监测等对症处理;胸腔积液合并感染可形成脓胸，应及时抗炎引流，据病情采用胸腔穿刺抽脓，或持续负压吸引;术中气腹压力过高，CO2气体循筋膜间隙上行弥散引起皮下血肿，皮下血肿可在术后2～5d自行吸收。

3.6 高碳酸血症及酸中毒导致苏醒困难 因此术中当CO2分压过高时加大潮气量，必要时停止气体的灌注。CO2压力过小，操作空间变小影响视野及手术操作，压力过高会有气胸及碳酸血症的潜在危险。CO2气体灌注可维持在1.35～1.73 KPa不易过高，注气速度要慢，流量维持在2～2.5L/min达到手术要求。由于CO2气腹后，CO2气体可在组织间隙中弥散并大量吸入血液导致高碳酸血症及酸中毒，应严密观察患者的呼吸情况;发现呼吸浅慢、CO2分压增高可出现缺氧症状，表现为面色紫绀、甲床青紫、心律不齐等严重可发生肺栓塞及脑栓塞，危机患者生命，术后常规给予低流量吸氧;患者清醒后鼓励其深呼吸及有效咳嗽，呼吸加深加快、可排出体内积聚CO2气体，据尿量、中心静脉压和血气分析结果进行输血、输液管理;术前心血管功能不稳定者监测肺动脉压，定期监测血气、了解动脉CO2和水电解质酸碱平衡。

3.7 十二指肠瘘 如果术中十二指肠肠壁被钳夹或被结扎，若当时未被发现，术后可能发生肠瘘。若术后才发现，患者可因肠液的大量损失和对组织的刺激，而继发感染，组织坏死，营养缺乏和水、电解质失调，危急生命。如能早期发现，即术后48h以内，可立即施行手术修补瘘孔。如果肠瘘发现时已术后多天，因局部炎症发生，组织脆弱，修补术难获成功，对肠瘘患者，应禁食及静脉补给高价营养，维持水、电解质平衡，从伤口插入多孔硅胶引流管，持续负压吸引，用氧化锌软膏保护皮肤，应用高效抗生素控制感染，空肠造瘘补给营养液，要比静脉通路为好。经过上述治疗，约30% ～70%的肠瘘于3～6周可自行愈合。对长期不愈者，经过充分准备，进行手术探查。

3.8 术后肠麻痺和肠胀气及腰酸背痛的护理 其发生与手术时间、及腹内残留CO2气体在肺下积聚直接刺激及术中气腹的牵引反射有关，双肩部酸痛多因残留于腹腔的CO2刺激双膈神经引起，一般术后3～5d消失;护理人员应向患者解释其原因，术后血压平稳后取半卧位，注意倾听患者的主诉，并听肠鸣音、腹胀明显可行胃肠减压;必要时按医嘱给予新斯的明1mg肌肉注射及服中药排气汤或胃肠减压，有5例患者出现腹胀，经上述方法逐渐缓解。

3.9 引流管的观察与护理 术后常规留置尿管及腹腔引流，注意患者翻身活动时防止脱出，经常挤压引流管;避免引流管扭曲、折叠、阻碍引流，及时观察并记录引流液的颜色、性质和引流量，注意严格无菌操作，每天更换引流袋，腹腔引流管一般术后2～3d拔除，导尿管一般3～5d拔除。

3.10 出院指导 嘱患者3个月后来院复查B超，3个月避免重体力劳动，若有不明原因发热、腹痛、及时来院就诊;给予饮食指导，保持大便通畅;保持情绪稳定。

4 讨论

肾囊肿是泌尿外科常见多发疾病，随着B超、CT等影像学检查技术的普及，肾囊肿的发现率明显增高;与传统的经腰部切口开放手术相比，经腹腔镜手术治疗肾囊肿损伤小、恢复快、疗效确切;腹腔镜应用越来越广泛，术后重视并发症的观察，认真做好早期预防和预见性护理、及早观察出血、感染、气肿气胸及高碳酸血症、肠麻痺肠胀气等症状;采取有效的治疗和护理措施，对减少手术后并发症，提高手术成功率尤为关键。

［1］高新，周祥福．微创泌尿外科手术．广东科技出版社，2007:1．