肺栓塞误诊的再认识

马小槟

肺栓塞误诊的再认识

马小槟

目的 探讨肺栓塞患者误诊的原因，强调早期确诊的重要性。从而降低肺栓塞误诊、漏诊率，减少该疾病对生命的威胁。方法收集肺栓塞患者19例进行分析。结果忽略发病诱因，典型肺梗死三联征的患儿仅有1/3，实验检查特异性差，特殊检查跟不上等是引起误诊的主要原因。结论全面进行病历分析，高度怀疑者应接受影像学检查。

肺栓塞;误诊;临床分析

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各种栓子(以血栓最常见)堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的一种临床病理综合征.当发生肺出血或坏死者称肺梗死，其发生率在西方国家仅次于冠心病和高血压，占第3位，每年有63万肺栓塞患者，其中漏诊率71%，近10万人死于肺栓塞，约10%的肺栓塞患者于发病后1 h之内死亡，另外有20%的患者在随后的疾病发展过程中死亡(有些患者没有来得及诊断)。.如果及时作出诊断，90%以上的患者可存活，如果出现误诊，将有30%以上的患者最终死亡［1］。在我国肺栓塞发病并非罕见，误诊、漏诊率也高，因此对这一严重威胁生命的疾病应及时确诊并积极治疗。下面将平凉人民医院1999～2006年收治的19例误诊的肺栓塞患者加以分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肺栓塞患者19例，男8例、女11例，年龄35～70岁。有创伤史4例分别为右胫骨骨折、骨股颈骨折、骨盆骨折;有恶性肿瘤3例;长期服用避孕药史2例;下肢静脉曲张4例;手术过程发生2例;脑中风偏瘫2例;心力衰竭3例;原因不明1例。突发性呼吸困难9例，咳嗽、咳痰7例、咯血6例、胸痛7例、发热5例、无自觉症状2例。

1.2 方法 实验室及特殊检查X线检查:肺实变6例，其中4例伴胸膜渗液;局部血管纹理减少8例并伴胸腔积液3例;肺动脉增大伴右心室增大3例;单纯胸腔积液3例。血气分析:PaO2下降7例，PaCO2下降3例。超声心动图:右心室扩大5例，肺动脉增宽3例。

2 讨论

2.1 如何准确诊断

2.1.1 危险致病因素 绝大多数PE患者都有明显的发病诱因，如既往有静脉血栓形成或血栓性静脉炎，下肢和盆腔外伤或手术，手术过程中麻醉时间过长，恶性肿瘤(肺癌患者尤多)，充血心力衰竭，肥胖症，血液病，骨折、手术、妊娠，口服避孕药，长期卧床，慢性心肺疾患等。

2.1.2 临床特点 典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)的患者＜1/3，大多数仅有一两个症状［2］，可有呼吸急促、心动过速、发烧咳嗽、胸膜性胸痛，偶有胸膜摩擦音及轻度捻发音;特别是伴急性肺心病有恐惧、不安、晕厥，伴慢性肺源性心脏病有颈静脉充盈、搏动，伴深静脉血栓形成的肿胀、压痛、僵硬和浅静脉曲张等。有些症状、体征缺乏特异性，但敏感性很高，无明显原因的呼吸困难和胸膜性胸痛是最常见的症状，呼吸急促和捻发音是体检中最常见的体征。如手术患者1周左右突然出现胸膜性胸痛、低氧血症并有X线显示肺不张应高度怀疑。

2.1.3 心电图改变 窦性心动过速最常见，但缺乏特异性，有急性肺源性心脏病的图形，如SⅠQⅡTⅢ型，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、ST段改变，aVF导联，T波倒置，其中ST段改变(近33%的患者出现)，完全或不完全性右束支传导阻滞，这些表现不常见，也不特异，但若出现一过性应警惕肺栓塞诊断。

2.1.4 血气分析 是筛选的方法，70%以上的患者出现PaO2＜80 mm Hg，呼吸性碱中毒为常见(见于大面积栓塞) PaCO2下降，pH升高。

2.1.5 胸部X线检查 可见栓塞部位肺缺血性改变(Westermark征);肺动脉增大，连续几张片动态观察，透视下搏动减弱，右肺下动脉横径可增宽;也可出现盘状肺不张及Hampton驼峰征，患者同侧膈肌抬高(最有意义)，胸腔积液(少量到中等量)。敏感性、特异性均低，但对鉴别诊断仍有重要意义。

2.1.6 超声心动图:经胸与经食管二维超声心动图能直接和间接显示PE征象，前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞;后者为右心室扩大，室间膈左移，左室变小，肺动脉增宽，三尖瓣反流及肺动脉高压等。对PE诊断的敏感性、特异性可达80%。

2.1.7 肺核素扫描 肺通气/灌注(V/Q)扫描是安全、无创的有价值PE诊断方法。表现为肺多段灌注缺损而通气显示正常［3］。

2.1.8 螺旋CT、电子束CT检查 可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系、内腔情况的。中央型PE诊断的敏感性、特异性为100%，对累计肺段者，敏感性平均为98%，特异性平均为97%。目前可替代常规肺动脉造影［3］。

2.1.8 肺动脉造影 是诊断最可靠的方法。可表现为动脉腔内充盈缺损、完全闭锁等。该检查有一定危险性(特别伴肺动脉高压时)致残率为1%，致死率0.01%～0.05%，目前主要用于复杂病例鉴别［3］。

2.1.9 下肢深静脉检查 因为PE的70% ～90%来自下腔静脉，所以可选择血管超声多普勒、静脉造影、放射性核素静脉造影等有一定的诊断价值。

2.1 误诊原因分析

2.2.1 发病率方面 错误地认为本病为罕见病，警惕性不高，在疾病的诊断、鉴别中很少想到本病，如误诊为肺炎、胸膜炎、肺动脉高压。

2.2.2 发病诱因方面 忽视临床危险状况和致病因素引起的存在，如静脉淤滞、高凝状态等。不重视原发疾病的分析。本组19例中有创伤史4例分别为右胫骨骨折、骨股颈骨折、骨盆骨折;有恶性肿瘤3例;长期服用避孕药史2例;下肢静脉曲张4例;手术过程发生2例;脑中风偏瘫2例;心力衰竭3例都是危险诱因。

2.2.3 临床表现方面 轻重不一，若心肺功能差、栓塞面积大者，常发病急、进展快、病情重，缺乏特异性症状，其症状在许多累及呼吸、循环功能的疾病中出现，给诊断带来干扰。本组19例，突发性呼吸困难9例，咳嗽、咳痰7例、咯血6例、胸痛7例、发热5例。其中有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)的患者6例，大多数仅有一两个症状，也有呼吸急促、发烧咳嗽、胸膜性胸痛等症状。PE常见症状为呼吸困难，气促，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等。上述临床表现时常误诊为其他心、肺、脑血管疾病，造成PE极高的误诊率及漏诊率。临床上典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者仅有1/3［2］，故单凭临床症状较难确诊，但是加强对PE症状的认识，有助于临床鉴别诊断中考虑或排除PE。如“不能解释”的呼吸困难:常被认为是心功能不全的主要表现，从而认为患者存在心脏疾病，在鉴别诊断中未考虑PE而放弃了进一步检查。再如胸痛:对于年龄较大的患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现t波改变，临床容易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，因此对胸痛患者应该询问疼痛是否与呼吸或咳嗽有关，因为PE引起的胸痛多数为胸膜痛，少数为心绞痛样发作，前者为栓塞累及到胸膜，因此疼痛多与呼吸有关。还如晕厥:急性大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为其他心、脑血管疾病。这些症状、体征缺乏特异性，无明原因的呼吸困难和胸膜性胸痛是最常见的症状。而不能根据临床特点及检查全面、具体的分析，及早准确诊断。

2.2.4 特殊检查方面 X线检查有缺血性改变(肺梗塞时可被肺实变替代)，肺血管大小改变(肺动脉扩张、搏动减弱)，心脏变化少(右心室扩大)胸膜渗液多［4］。本组19例中肺实变6例，其中4例伴胸膜渗液;局部血管纹理减少8例并伴胸腔积液3例;肺动脉增大伴右心室增大3例;单纯胸腔积液3例。过于依赖检查结果敏感性的、而其特异性较差;心电图、心动图需动态观察，患者出现胸闷、气短等症状多于心脏内科就诊，如心电图出现ST改变，尤其是t波倒置，常被临床医师首先考虑为“冠心病、心肌缺血”，心电图是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊，其中最容易误诊为冠心病和心肌梗死，;血气分析PaCO2下降，PH升高应作为依据，PaO2下降7例，PaCO2下降3例，超声心动图:右心室扩大5例，肺动脉增宽3例这些资料都应参考;肺核素扫描、螺旋CT、肺动脉造影、下肢深静脉检查等特异性的检查跟不上［5］。

以上所述，患者病历资料收集的全面性，医生医学理论功底和综合分析判断能力都是引起疾病误诊、漏诊的因素。中度或高度可能性的PE患者应接受影像学检查，包括通气灌注扫描(V/Q)、多排螺旋CT或肺动脉造影。最近的系统回顾表明，对于高度可能性的PE患者，单独应用CT不能排除PE的诊断［5，6］。

肺栓塞是跨学科的一种危胁生命的临床病理综合征，这就要求医务人员不断提高业务素质，扩大知识面，利用先进的诊疗技术，增加学科之间的相互联系，才能不断降低肺栓塞的误诊和漏诊。

［1］ M.Gabriel Khan，Josephp．Lynch．肺部疾病诊断与治疗.人民卫生出版社，2001:705-709

［2］ 吴阶平，黄家驷．外科学．人民卫生出版社，1986:1426-1429．

［3］ 戴汝平.肺血栓栓塞症的影像诊断进展.新医学，2002，33 (7):395-396．

［4］ 石建平，赵梦华．医学综述．肺栓塞的诊治进展，2003;9 (8):486．

［5］ 孔莜龙，Ann Fam Med．心理和社会因素可预防高血压和冠心病，2007，5:57．

［6］ Ann Intern Med，2007，146:204．

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