腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石中的应用

张瑞卿

作者单位:466000河南省周口市中医院

胆总管结石是临床常见病，临床目前仍以手术治疗为主。2006年1月至2009年12月我院收治胆总管结石患者35例，现将临床资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例，其中男10例，女25例，年龄30～86岁。其中1例有胆囊切除史，2例有胃大部切除史。术前均经B超、CT、ERCP等检查确诊。择期手术24例，急诊手术11例。

1.2 手术方法 采用气管内插管全身麻醉。患者取平卧位，气腹压为12～14 mm Hg;采用四孔法，体位及穿刺点基本同腹腔镜胆囊切除术，常规腹腔探查并行胆囊切除，用穿刺针穿刺抽出胆汁确定胆总管后，在腹腔镜直视下用电凝钩切开胆总管前壁约8～10 mm，结石较大者可适当延长胆管壁切口，经剑突下主操作孔用取石钳取出胆管内可视结石，再置入胆道镜检查并取出其余结石;根据术中情况决定是否放置T管引流;采用内“8”缝合法缝合胆总管壁。留置T管自右腋前线穿刺孔引出。于右肝下间隙及温氏孔附近放置引流。术后72 h左右引流液减少时可以拔除引流。术后2周造影，择期拔除T形管。

2 结果

本组35例顺利完成手术，无中转开腹者。手术时间85～190 min，术中出血35～200 ml，术后住院4～7 d。术后发生胆漏1例，膈下感染1例，经腹腔内持续引流及抗炎支持治疗后痊愈。本组无胆管残留结石者。

3 讨论

3.1 腹腔镜、胆管镜联合的优点 胆总管手传统的手术方法是开腹胆总管切开取石T管引流，其优点是直视下手术，操作方便，但存在创伤大、恢复慢、住院时间长。而行胆囊腹腔镜下切除前后施行ERCP或EST取石并发症较多，集中表现在急性胰腺炎、胆管出血、十二指肠穿孔，切开胆总管下段Oddi括约肌又可增加逆行感染及胆管结石复发的可能性。腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石T管引流术(LCTD)与传统开腹胆总管切开探查T管引流术(OCTD)相比有如下优点:患者创伤轻、痛苦小、下床活动早，术后肺部及泌尿系感染机会低;胆道镜在直视下操作，降低了胆道和十二指肠损伤的发生率;探查直径较细的胆总管，一期缝合相当于显微外科手术，减少了术后胆总管狭窄的发生机会。但LCTD也有局限性，对有近期上腹部手术史，复杂的肝内外胆管结石，胆道肿瘤或胆道二次手术的患者采用LCTD比较困难，应采取开腹手术。本组35例均取得满意效果，没有结石残留等情况出现。

3.2 手术适应证 腹腔镜、胆管镜联合治疗胆总管结石的适应证包括:术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史;反复发作胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术中胆管造影证实有结石、胆管梗阻或胆管扩张;手术中发现胆总管扩张，管壁明显增厚;或胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现;或经胆囊管造影时造影管内抽出泥沙样胆色素颗粒。

3.3 术中应注意 先切除胆囊，胆总管切开的位置应位于胆总管前壁正中，便于胆道镜取石及胆总管缝合;如果胆总管炎症轻、壶腹部黏膜开口自如，确定胆管无残余结石，可用5-0可吸收缝线一期缝合胆总管;否则，根据胆总管直径置入不同外径的T管;胆总管的缝合最好采用内“8”缝合法，术后几乎无漏胆现象;术中用胆道镜及取石网篮取石，若胆管结石较大或嵌顿，无法取出时不能盲目硬取，以免造成损伤;对复杂的肝内外胆管结石，不应追求术中一次取尽结石，可留置20号以上T管，待术后6～8周经T管窦道用胆道镜取石;有上腹部手术史腹腔内都有不同程度的粘连，可在腹腔镜导引下，用电钩或超声刀紧贴壁腹膜分离粘连。

3.3 引流管放置 为预防术后胆汁漏及结石残留术后胆管镜取石，腹腔镜下胆管镜胆总管切开取石术中常规放置T形管引流。术中根据胆总管直径选择相应的型号，两端修剪成斜面，置入T管后间断缝合胆总管切开处，缝合边距在1 mm为妥，过宽则易致胆总管狭窄。

3.4 并发症 腹腔镜、胆管镜联合治疗胆总管结石的常见并发症有出血、胆漏、胆管狭窄、胆总管结石残留、腹腔感染、内脏损伤、戳口感染等。术中仔细缝合胆总管，术后引流通畅是预防胆漏的主要措施。

综上所述，胆总管结石是临床常见病，腹腔镜、胆管镜联合治疗胆总管结石的优点为:患者创伤轻、痛苦小、下床活动早，术后肺部及泌尿系感染机会低;胆道镜在直视下操作，降低了胆道和十二指肠损伤的发生率;探查直径较细的胆总管，一期缝合相当于显微外科手术，减少了术后胆总管狭窄的发生机会。本组35例顺利完成手术，无中转开腹者。术后发生胆漏1例，膈下感染1例，经腹腔内持续引流及抗炎支持治疗后痊愈，无胆管残留结石者。本组结果表明腹腔镜、胆管镜联合治疗胆总管结石明显优于传统手术，值得临床应用。

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