用腋窝L形切口进行胸内常规手术

任宪伟 高锐 刘建阳

胸内手术多常规采用后外侧切口，其优点是暴露好、适用性广，但缺点是要切断较多的胸背部主要肌肉，损伤大、出血多、开关胸费时。术后由于治疗及病情的限制，患者须长时间仰卧，切口又接近肩胛骨，故背部切口受压血运差，张力大，易发生愈合不良及感染。又加之，在切断肌肉的同时，所属神经亦被切断，术后胸背部肌肉多有萎缩及肌力下降。故探索损伤小、暴露好、适用性广的开胸切口一直为胸外科医生所关注。

为了减少开胸损伤，胸背部肌肉薄弱处最被注意，主要部位有听诊三角区［1］及腋窝，其中又以腋窝切口的研究最多。最早于1954年，Atkius［2］发表了应用腋窝纵形切口的设想。1976年 Beckrt［3］，发表了应用腋窝纵形切口进行胸内手术50例报道。1980年，中郎等［4］将腋窝切口列为开胸规定切口之一，并进一步将其划分为纵形切口、前方切口、侧方切口及前侧方切口等4种腋窝切口，以后国内陆续有关用腋窝切口进行胸内手术的报道［5-9］。这些切口由于不横断或少横断胸背部肌肉，故损伤小、出血少、开胸省时。Stephen等研究此类切口术后肢体及肺功能恢复快且好，切口疼痛轻，止痛药用量少于后外侧切口。但是由于其暴露差，仅能进行简单的胸内手术，其中以肺大疱、气胸、脓胸治疗为主。直至1980年，刘锟等［11］将腋窝切口改为S形，并同时使用两把开胸器，使术野暴露得到很大的改善，应用此切口进行了选择性的肺叶及肺段切除。实践中我们发现S形切口也有缺点，由于皮肤切口与肋骨床切口呈垂直交叉状，为了扩大切口必须大范围游离皮瓣，故术后易出现皮下积液及皮缘坏死，随切口的延长此种并发症增多加重。

在以上研究的基础上，我科自1992年10月始将腋窝皮肤切口改为L形，并以此切口作为胸内手术的常规切口，现已17年余，共进行1785例胸内手术。虽然曾在采用此切口过程中进行过阶段小结，但是，目前其意义随时间的延长、量的增加必然会带来质的变化。本文的目的就是更进一步证明腋窝L形切口作为胸内手术的可性。

1 操作步骤

患者采取侧卧位，患者上肢抬高、屈曲各90°或120°角。右侧开胸皮肤作L形，开左胸为反L形。切口自腋顶沿腋后线向下，至预计进胸肋骨(上、下肺切除分别切除5、6肋)处转向前，到腋前线止。切开皮下组织，游离并向后上牵拉背阔肌，沿肌纤维走行切开前锯肌到达肋骨，切除肋骨即可进入胸腔。开胸后先用一把肋骨牵开器将肋骨上下牵开，再放另一把牵开器将切口前后方向牵开，并根据手术需要调整两把牵开器开角，即可以为胸内手术提供较满意的暴露。关胸将肋骨牵开器除去，用鞍状钩向后方牵开背阔肌及前锯肌，先将肋间肌及胸膜挂线，收紧肋骨合拢器后结扎缝线关闭胸腔。前锯肌如有渗血可缝合数针，否则可直接缝皮结束手术。

2 临床应用及结论

外科手术的原则是［13，14］①术野显露充分;②对组织损伤小;③)有利于术后功能恢复;④适当考虑美观。以腋窝L形切口进行胸内手术符合此原则。

由于此切口位于胸壁肌肉最薄弱处，且从肌肉解剖间隙进胸，不横断胸背部肌肉，故损伤小、出血少。此切口进胸失血量约40～80 ml，而后外侧切口进胸失血量约100～200 ml。本组肺切除手术病例，围手术期输血者占3.7%(56/1520)，肺癌手术输血者占2.5%(31/1235)，手术失血量的减少，虽与胸内手术操作有关，但切口出血少也是其中因素之一。

本切口具有较好的暴露，基本上可以满足各类胸内手术要求。17年来我科共进行胸科手术1836例，其中20例气管或隆突切除成形术、10例食管拔脱术、20例胸膜外纵隔肿瘤切除术、15例胸骨后甲状腺肿切除术、6例胸廓成形术采用其他切口外，余者均采用腋窝L形切口，其使用率占同期胸科手术的97.2%(1785/1836)，占胸腔内手术的98.5%(1785/1812)，可见此切口的适用性。本组病例手术难度及广度可以代表胸外科当前水平，在肺癌手术中有15.5%(192/1235)行心包内结扎血管;有9.7%(120/1235)行胸膜外肺切除;有2.4%(30/1235)同时切除骨性胸壁，其中有2例包括第1肋骨的切除;有13.9%(172/1235)病例行袖状肺叶切除，以及上腔静脉部分侧壁切除(15例)、部分左心房切除(20例)、肺动脉成型术(17例)以及半隆突(41例)，可以代表手术难度，而手术探察率为1.05%(13/1235)，低于通常水平。另外，为了预防复发及对姑息性切除者进行治疗，有62例肺癌手术病例经切除肺叶所属肺动脉中枢端置入皮下注药泵，以备术后化疗。又加之，应用此切口进行了各类食管及贲门手术，特别是应用此切口进行了经食管裂孔游离胃的中上段食管癌切除术，可见此切口适用的广泛性。

此切口不但具有良好的暴露，而且可根据手术的需要多方向延长，本组病例向前延长较多，如食管及贲门手术多数病例须沿肋骨向前延L形切口下横线，少数延长为胸腹联合切口，便于游离胃。为了切除受累的上胸部后肋，有的需要向后延长下横线，使切口呈一状。

此切口不横断胸背部肌肉，故术侧上肢活动多无影响。术后卧位时不压迫切口，易愈合，本组只有20例发生皮瓣下积液，经拆除缝线引流而愈，余者切口均Ⅰ期愈合。切口疼痛轻，特别是咳嗽时夹紧上臂压护切口则疼痛明显减轻，有利肺功能恢复。另外切口位于腋窝掩蔽处，对外观影响小。

通过17年来1785例手术实践，我们认为以腋窝L形切口进行胸内手术，符合外科切口原则，故推荐其作为胸内手术常规切口。

［1］向小勇，林尚清，李发荫，等.经听三角小切口胸膜切除术治疗自发性气胸.中华胸心血管外科杂志，1995，11(1):58.

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［11］刘锟，路明远，张广付.经腋窝S形切口进行胸内手术.中华外科杂志，1980，18(4):375.

［12］华新民，卢卫平，张玉清，等.以腋窝L行切口为胸内常规手术切口的探讨.使用肿瘤学杂志，1998，12(1):39.

［13］顾恺时.胸心外科手术学.人民卫生出版社，1993:275.

［14］黄孝迈.现代胸外科学.人民军医出版社，1991:144.