术后早期炎症性肠梗阻的诊治

麦海 张琪 陈佩刚 杨文辉 涂田富 杨洋

黎介寿院士提出的术后早期炎症性肠梗阻,作为术后早期肠梗阻的一种特殊类型,已被临床广泛认同。我院于 2001年 2月至 2009年 6月共收治 27例术后早期炎症性肠梗阻患者,效果满意。现将诊治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 27例中,男 16例,女 11例。年龄 9～56岁,平均 42.8岁。住院时间 13～39 d,平均 18.5 d。均发生于腹部手术后,其中急性化脓性或坏疽性阑尾炎术后 11例,肠破裂术后 7例,胃或十二指肠溃疡穿孔术后 3例,粘连性肠梗阻术后 6例。本组全部病例自发病至前次手术均超过3 d,术后均已出现肛门排气排便,并恢复经口流质饮食。术后发生肠梗阻时间,5～7 d 8例,8～14 d 18例,14 d以上 1例。所有病例均排除术后腹腔脓肿、低血钾等因素。

1.2 临床表现 主要症状为腹胀 27例(100%),腹痛 19例(70.3%),恶心、呕吐 21例(77.7%),肛门停止排气排便 23例(85.1%)。主要体征:腹胀 27例(100%),腹部触诊不适感 18例(66.6%),叩诊呈浊音或实音 27例(100%),肠鸣音减弱或消失 27例(100%)。全组病例均未见肠型及肠蠕动波。

1.3 治疗方式 保守治疗 26例,主要措施包括禁饮食,胃肠减压,维持水、电解质及酸碱平衡,完全胃肠外营养,使用生长抑素及肾上腺皮质激素。手术治疗 1例,系保守治疗进行到第七天时,肠梗阻仍未缓解,受各种因素影响,而中转剖腹探查,因分离困难、广泛渗血被迫关腹,继续保守治疗。

2 结果

本组病例无死亡,全部治愈,无肠绞窄情况发生。中转手术治疗的 1例患者经再保守治疗 29 d痊愈。无肠瘘、腹腔脓肿等并发症发生,平均治愈时间18.5 d。

3 讨论

术后早期炎症性肠梗阻在腹部外科手术后并非少见,既往由于对此认识不清,把握不准,往往被误认为术后粘连性肠梗阻进行治疗,部分病例迫于各种压力,给予了再手术治疗,从而导致肠瘘、腹腔脓肿、短肠综合征等严重并发症的发生。因此,加深对术后早期炎症性肠梗阻的认识,准确把握其特征性表现,对提高诊断率,减少并发症的发生率至关重要。

术后早期炎症性肠梗阻是指在腹部手术后早期,由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致的肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。其机械性和动力性尽管受损但非严重或完全性。手术中广泛分离腹腔粘连、肠管长时间、大面积暴露、肠管损伤、炎症以及其他因素造成的肠浆膜面广泛受损,从而发生肠管之间的相互粘连,加之腹腔内无菌性炎症物质的残留、炎症反应、肠壁水肿后肠腔狭窄、肠蠕动功能减弱等多种因素,最终导致肠梗阻。所以其发生机制中既有机械性因素,也有肠道动力功能障碍因素。它既非单纯机械性肠梗阻,也不是单纯麻痹性肠梗阻,实为一种独特类型的肠梗阻[1,2]。

术后早期炎症性肠梗阻具备肠梗阻的临床表现,但有其独特的临床症状和体征,本组病例在诊断上注意把握以下要点:①多在腹部手术后 1～2周起病。本组 26例是在术后 5～14 d发生,占 96.2%;②术后肠蠕动功能已恢复,并开始进食,尔后突然出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便,且症状逐渐加重。临床上医护人员往往先归咎于患者饮食不当,然后按粘连性肠梗阻进行治疗;③前次手术的病因多为急腹症,且病程持续较长,腹腔炎症严重,病灶清除较晚,或腹腔、肠管广泛粘连,被施行了长时间、大范围的松解、分离;④患者自觉腹胀明显,且持续存在,腹痛较轻,甚至无腹痛;⑤在体征上无其他类型肠梗阻之腹部显著膨隆,看不见肠型及肠蠕动波,触诊柔韧无压痛,叩诊呈浊音或实音,肠鸣音减弱或消失,听不到气过水声或金属音;⑥腹部 X线片可见少量肠管胀气及多个散在较小气液平面,与机械性、完全性肠梗阻时宽大、呈阶梯状排列的气液平有明显差别;⑦腹部 CT对诊断具有重要价值,可显示肠壁水肿、增厚,肠间隙消失,肠管扩张,肠腔积液积气[3,4]。

术后早期炎症性肠梗阻主要应与以下疾病相鉴别:①术后肠麻痹是腹部大手术后由于毒性作用或创伤引起的肠运动功能障碍,多发生于术后 3～4 d,其特点是肠活动缺乏协调性,肠蠕动明显减少。临床表现为腹部持续性胀痛,无阵发性绞痛,腹胀,恶心呕吐,肛门无排气。主要体征有腹部呈普遍性膨隆,很少有肠型,腹部无压痛,叩诊呈鼓音,肠鸣音减弱或消失。腹部X线片显示胃、小肠、大肠均胀气扩张,尤以大肠胀气明显,并可见多个气液平。当肛门排气排便后,症状便自行消失。其与术后早期炎症性肠梗阻最大区别在于肠麻痹缓解后,患者可耐受经口进食而没有腹痛、腹胀、恶心等症状[5];②术后粘连性肠梗阻目前腹部手术后的粘连已成为肠梗阻首位病因,约 90%以上的术后早期肠梗阻是由粘连引起[6]。其特点为小肠机械性肠梗阻的表现,腹痛较剧烈,呈阵发性绞痛,呕吐明显,腹胀不显著,肠鸣音亢进,可闻及气过水声或金属音。此与术后早期炎症性肠梗阻明显不同。且术后粘连性肠梗阻患者中有 10%～25%可发展为绞窄性肠梗阻[2],而术后早期炎症性肠梗阻未见有肠绞窄现象[1]。因此,当术后早期炎症性肠梗阻与术后早期粘连性肠梗阻鉴别困难时,应密切观察症状及腹部体征的变化。既要防止对术后早期炎症性肠梗阻进行不适宜的手术治疗,从而发生肠瘘、腹腔感染、短肠综合征等严重并发症,又要尽量避免在术后粘连性肠梗阻出现肠绞窄趋势时,仍盲目坚持保守治疗,导致肠坏死的发生。

本组病例中无一例出现肠绞窄坏死情况,与多数文献报告结果相同。故本病已经诊断,保守治疗是唯一有效可行的治疗方法。主要包括严格禁饮食、持续有效的胃肠减压、给予完全胃肠外营养加强支持治疗、维持水、电解质及酸碱平衡、应用生长抑素及肾上腺皮质激素等。其中生长抑素在术后早期炎症性肠梗阻治疗中起着非常重要的作用,其可最大限度减少消化液的分泌量,减轻梗阻近端肠腔消化液的淤积,从而减轻肠腔的扩张,有利于肠壁血循环的改善,并能降低肠黏膜的通透性,减少毒素吸收和细菌易位,加速炎症及肠壁水肿的消退。肾上腺皮质激素能减轻腹腔炎性渗出,减轻肠壁肿胀,短时间内应用不会增加钠水潴留、切口不愈合及消化性溃疡等并发症的发生率。在治疗过程中,笔者认为应强调二点:一是要树立信心、耐心等待。因本病平均治愈时间较长,医护人员应对本病的特殊性加深认识,全面了解,同时认真做好患者的心理护理,取得患者及亲属的积极配合很有必要。本组 1例在保守治疗7 d时,肠梗阻仍未缓解,因多方面因素影响,迫于多种压力而中转剖腹探查。术中发现腹腔内广泛粘连,肠管高度水肿,无从分离,渗血较多又被迫关腹,即为深刻教训;二是要严密观察,规范治疗。这在鉴别诊断把握不准时尤为重要,若有肠绞窄征象者,即可排除术后早期炎症性肠梗阻的诊断,应及时手术治疗。因术后早期炎症性肠梗阻的原因之一系为腹腔内无菌性炎症,故体温不高及血象不高者,不必常规应用抗生素治疗。

[1]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志,1998,18(7):387-388.

[2]李世宽.小肠疾病再手术.//李福年,张佃良,王海波.再手术学.普通外科卷.人民卫生出版社,2007,634-636.

[3]任建安,李宁.深入认识术后炎性肠梗阻.中国实用外科杂志,2009,29(4):285-286.

[4]杨建芬,李宁,黎介寿.术后肠梗阻的诊断及治疗.中国实用外科杂志,2005,25(12):730-731.

[5]江志伟,李宁,黎介寿.术后肠麻痹临床表现及病理生理机制.中国实用外科杂志,2007,27(9):682-683.

[6]李宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗.中国实用外科学杂志,2008,28(9):689-691.