分析贫血在肿瘤综合治疗中的影响

赵惠 任芳 郭艳辉

分析贫血在肿瘤综合治疗中的影响

赵惠 任芳 郭艳辉

贫血是肿瘤患者常见的并发症,而接受放疗及化疗可加重贫血,进而影响肿瘤的治疗效果及患者的生存期及生活质量,因此有效控制和治疗贫血在肿瘤的综合治疗中具有重要意义。2008年1月至2009年6月我科收治84例肿瘤合并贫血患者,现将有关问题分析报告如下。

肿瘤;贫血;rhEPO

欧洲癌症贫血调查(ECAS)对超过15000名癌症患者进行了历时6个月的贫血发生率的观察,以Hb低于12 g/dl为诊断标准,经证实贫血的总发生率接近40%,处于持续期或复发期的患者贫血发生率为48%,新近诊断的患者贫血发生率为35%,处于缓中的患者贫血发生率为31%。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科收治84例肿瘤合并贫血患者,本组肿瘤患者男30例,女54例,平均57岁,包括胃癌28例,宫颈癌18例,非小细胞肺癌16例,乳腺癌16例,卵巢癌6例,所有患者均为治疗前的首次血细胞分析情况。

1.2 贫血诊断标准[1]男性成人血红蛋白(HGB)＜120 g/ L,女性成人HGB＜110 g/L,根据HGB的量贫血按严重程度划分为:极重度贫血HGB＜30 g/L,重度贫血HGB 30～60 g/ L;中度贫血HGB 60～90 g/L,轻度贫血HGB＞90 g/L。

2 结果

表1 28例胃癌患者病例贫血情况(均为II期以上)

胃癌患者初诊时,50%患者存在贫血,25%为轻度贫血, II期胃癌患者40%存在贫血;III期胃癌患者53.3%存在贫血;I V期胃癌患者50%存在贫血。非小细胞肺癌患者初诊时,43.7%患者存在贫血7/16,57.1%为轻度贫血4/7。乳腺癌患者初诊时,31.2%患者存在贫血5/16,60%为轻度贫血3/5。宫颈癌及卵巢癌患者初诊时,83.3%患者存在贫血20/ 24,60%为轻度贫血12/20。约有25%的患者治疗前需输血。

3 讨论

贫血是肿瘤患者的常见合并症,据统计,大约50%的肿瘤患者发生贫血[2],而在晚期肿瘤及接受放疗或化疗的患者中,贫血的发生率则高达90%。黄晓东等[3]分析的829例鼻咽癌患者贫血占30.4%,χ2检验结果显示放疗前贫血与分期有显著相关(P＜0.05),期别愈高,患者一般情况越差,低HGB的患者比例就越高,而与性别无关。临床表现随肿瘤种类、发生部位及转移扩散程度不同而异。消化道肿瘤贫血发现较早,症状重,常与其易引起出血和合并营养吸收障碍有关,甚至贫血为肿瘤的首发症状而引起医生注意。相反,肺癌贫血发现较晚,贫血轻,贫血症状往往被肿瘤本身症状掩盖。一般肿瘤晚期贫血症状较初期严重,多为化疗或放疗引起骨髓抑制、癌细胞骨髓转移、患者免疫低下继发感染、营养吸收不良等综合因素引起。

3.1 恶性肿瘤发生贫血的机制 不同系统肿瘤以及病情早晚其发生贫血的机制可能不同。多数情况下肿瘤相关性贫血是低增生性、正常红细胞、正色素的、血清铁和转铁蛋白饱和度降低,而血清铁蛋白正常或升高。经研究表明,①免疫或炎症系统的激活以及诸如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-1和干扰素等细胞因子的释放也参与肿瘤相关性贫血的发生。这些细胞因子导致促红细胞生成素分泌减少,铁利用障碍,并可能使红细胞生存时间缩短,而红细胞的生成不足以代偿红细胞生存时间的缩短;②恶性肿瘤的骨髓浸润,肿瘤相关性骨髓破坏、肿瘤相关性骨髓纤维化:此类贫血往往有血小板的减少伴或不伴白细胞的增加。可能的机制是:肿瘤细胞恶性增殖使正常细胞减少,导致贫血及血小板减少;肿瘤细胞破坏正常的造血组织,控制未成熟细胞释放的屏障;肿瘤侵犯骨髓,破坏造血细胞,抑制红细胞的生长;③肿瘤相关性造血抑制因子及EPO血浆水平降低和EPO功能抑制;有报道乳腺癌患者体内存在EPO抗体,致使EPO减少而引起获得性单纯红细胞再生障碍性贫血;肾癌可诱发自身免疫性溶血性贫血。肿瘤患者体内存在抑制EPO生理效应的物质,从而降低了EPO应用的效价;④肿瘤所致失血及营养:肿瘤本身导致出血,如胃肠道肿瘤破溃出血,造成失血性贫血;恶性肿瘤发生前消化道有慢性炎症或溃疡引起铁的慢性丢失、叶酸及维生素B12吸收不良有关,进食障碍引起营养不良,同时肿瘤生长消耗体内的营养物质亦可导致营养不良性贫血。

[1] 达万明,裴雪淘,艾辉胜,等．现代血液病学．人民军医出版社, 2003:407-441．

[2] 肖志华于丁肿瘤相关性贫血及其治疗,2008,35:56-58．

[3] 黄晓东,易俊林,高黎,等．放疗前贫血对鼻咽癌预后的影响．中华放射肿瘤学杂志,2006,15(2):73-76．

[4] 谢晓冬,孙静．重组人红细胞生成素在肿瘤相关贫血中的应用．辽宁医学杂志,2002,16(2)．

135000吉林省梅河口市医院爱民医院肿瘤内科

3.2 贫血对肿瘤患者的影响 贫血对肿瘤患者影响是多方面的,在症状方面:贫血相关的疲劳,伴随的乏力、气促、心悸,注意力不集中,失眠,月经失调等,在呼吸、循环、神经、泌尿、生殖、内分泌等多个系统出现症状,影响着肿瘤患者的生活质量;在治疗方面,贫血致肿瘤组织缺氧,降低其对放/化疗的敏感性。在急性或慢性贫血情况下,HGB减少,降低血液携带氧的能力,结果肿瘤细胞内乏氧,乏氧可以引起基因表达异常,从而活化低氧诱导因子1(HIF 1α),后者可通过基因表达调控细胞代谢和血管生长因子,从而抑制肿瘤细胞凋亡,使耐药基因上调,肿瘤细胞产生耐药,从而影响肿瘤放疗及化疗的疗效,由52个单位发表的贫血(低Hb值)对肿瘤患者治疗结果的影响中明确记载,在膀胱癌、支气管癌、宫颈癌、脑胶质瘤、头颈部肿瘤、前列腺癌治疗中,认为贫血降低疗效的占76.9%(40/52);在预后方面:在很多肿瘤患者中贫血都是肿瘤患者生存的不良预后之一,贫血可显著降低肿瘤患者的总生存率,可增加转移率,而且贫血与期别、一般状况有关。因此有必要在放疗或化疗前、中及后纠正贫血以改善患者生存质量,进一步提高生存率。

3.3 肿瘤患者贫血的治疗

3.3.1 输血是一种迅速有效的贫血纠正方法,尤其是在重度贫血(HB＜8 g/dl),危及生命的严重贫血(HB＜6 g/dl),特别是合并出血时,输血可以在短期内改善肿瘤患者因贫血而产生的缺氧症状(如乏力、心悸、活动耐力减弱、活动后呼吸困难等),但近年来输异体血可能导致免疫抑制和癌症复发的问题,成为人们争论的一个热点。异体血引起的免疫抑制的机制尚未完全阐明,此种免疫抑制包括非特异性和特异性免疫抑制,表现为抑制吞噬细胞对细菌和异物的吞噬功能,淋巴细胞减少,淋巴细胞增殖反应受抑制,自然杀伤细胞活性下降。机体防御机能的下降对防止肿瘤复发转移非常不利。减少异体血的输注,对提高恶性肿瘤患者术后生存率,降低肿瘤复发率可能具有重要作用。一次输血后非特异性免疫抑制是短暂的,但多次输血后强度增加,且持续时间延长。参与免疫调节的血液成份中白细胞和血浆起主要作用。有研究发现含白细胞成分的血液及血浆对肿瘤生长的促进作用比红细胞明显,白细胞可能是促进肿瘤生长的主要因素。输血负面影响远远大于它的正面效应,其不良影响主要有:输血后可能出现肝炎、艾滋病等感染;输血可以导致各种输血反应,如发热、溶血性反应等;且治疗效果短暂,不稳定。因此,原则上不主张采用输血作为肿瘤患者贫血的首选的治疗手段。但是如病情确实需要,则应采用红细胞成分输血,即输注浓缩的红细胞。

3.3.2 重组人红细胞生成素(rhEPO)治疗慢性肾衰性贫血的疗效已众所周知,使90%～95%的贫血患者得以纠正,生活质量得到提高,并大大减少了异体输血对患者的危害。80年代末和90年代初开始rhEPO对肿瘤相关性贫血治疗的研究,其中包括肿瘤性贫血及肿瘤化疗或放疗所致贫血[4]。重组人红细胞生成素2000U/次,隔天皮下注射1次,4～6周后可使红细胞和血红蛋白上升,减轻贫血症状,治疗肿瘤相关性贫血疗效肯定,治疗后无严重不良反应出现。EPO对于红细胞形成早期的祖细胞有特异性的刺激作用,可促进其增殖及分化,且可以拮抗骨髓对EPO的反应低下,迅速纠正贫血。rhEPO的应用使这种非输血治疗形式促进红细胞生成,减轻患者疲劳感,从而降低输血需要,增加红细胞比积及改善患者生活质量。但有少部分患者对EPO治疗无效,原因分析:患者合并感染、出血、铁缺乏、溶血、营养不良、叶酸、维生素B12缺乏等等。对难以纠正的贫血患者,进行铁状态评估。铁状态评估指标包括:血清铁蛋白、血清转铁蛋白饱和度等, r HuEPO治疗期间,应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下水平:血清铁蛋白＞200ng/m,l且血清转铁蛋白饱和度＞20%。如转铁蛋白饱和度低于20%,应考虑给予铁剂治疗。当上述指标稳定在正常范围内时,则可以停止补铁。

综上所述,目前已有大量文献报道了贫血与肿瘤预后的关系,且得到临床医生的认可。因此有效控制和治疗贫血在肿瘤的综合治疗中具有重要意义。