手术治疗髋臼骨折

陈志军 冯朝毅 练惠宜 伍志健 余斌 黄绍贤 梁显球

我科2004年1月至2008年5月行切开复位内固定术治疗髋臼骨折48例，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组髋臼骨折48例，男31例，女17例，年龄18～69岁，平均45岁。左髋24例，左髋21例，双髋3例。车祸31例，重物砸伤6例，高处坠落伤7例，其他伤4例。合并坐骨神经损伤6例，颅脑损伤3例，肝脾损伤2例，骨盆骨折4例，脊柱及四肢骨折9例，髂外动脉损伤1例。按照Letournel分型，其中后壁骨折8例，横形骨折7例，横行加后壁骨折10例，T型骨折7例，前柱伴后半横形骨折7例，双柱骨折6例，后柱后壁骨折3例。单纯应用拉力螺钉11例，单纯应用重建钢板21例，重建钢板联合拉力螺钉16例。

1.2 术前准备 患者入院后常规行患肢股骨下端骨牵引或皮牵引，伴有髋关节中心脱位者首次骨牵引重量15～20kg，复查X线片若已复位改为6～10kg维持牵引。由于单纯的骨盆前后位及闭孔斜位片只能大至了解髋臼骨折的移位情况，因此除以上两个检查外所有患者均做CT扫描和三维立体重建以进一步显示髋臼双柱、臼顶、方形区、股骨头和骶髂关节的骨折与脱位的准确位置和移位程度，并明确骨折线的走向、分离的大小、骨折块的形态。以此来指导手术入路及固定方式的选择。

1.3 手术方法 在全麻或连续硬膜外麻醉下进行手术，根据骨折类型采用不同的手术入路。其中髂腹股沟入路11例，主要应用于前壁骨折，前柱骨折，前柱伴后半横行骨折。髋后方Kocher-langerbeck入路18例，适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱合并后壁骨折、横行加后壁骨折。扩展入路或前后联合入路19例，适合于横行骨析、T型骨折、横行骨折合并有前壁或后壁骨折。术中均采用C臂X线机观察复位及内固定情况。其中单独应用拉力螺钉固定11例，联合应用拉力螺钉和重建钢板固定16例。单独应用重建钢板21例。

1.4 术后处理 手术后放置1根内径4 mm硅胶管负压引流，48～72 h后拔出。常规应用抗生素7～10 d。本组手术操作时间2～4 h，术中出血平均800 ml，伤口均I期愈合，术后2 d允许患者做静力性肌收缩及CPM被动功能锻炼，2～4后进行主动关节活动，8～12周后逐渐去拐负重锻炼。

2 结果

本组48例患者随访12～48个月，平均25个月，骨折全部愈合，无感染、坐骨神经或血管损伤及深静脉血栓。复位质量按Matta等［1］标准评价，本组达到解剖复位30例，满意复位18例。疗效评价：按照美国矫形外科研究院评价髋关节功能的方法［2］，本组优26例，良15例，可5例，差2例。优良率85.4%。

3 讨论

3.1 手术内固定的指征 存在髋关节不稳定以及头臼不匹配的髋臼骨折应采用手术治疗［3］。①髋关节不稳定：无论单纯或合并后柱的后壁骨折，只要有引起髋关节不稳定的可能，无论骨折块的大小均应采用手术治疗;②头臼不匹配：髋臼骨折手术复位的目标就是头臼匹配。一般认为移位≤2 mm是可以接受的范围，非手术治疗通常可以获得良好的结果，移位≥3 mm时应当考虑手术治疗。其他的手术指证包括：①复位后出现坐骨神经或股神经麻痹的表现：如果在复位或牵引的过程中出现上述表现必须进行神经和骨折块的探查;②合并同侧股骨骨折或膝关节损伤;③前柱或前壁骨折合并同侧股血管损伤。

3.2 手术时机的选择 对于切开复位内固定的手术时机，意见并不完全一致。若非存在难以闭合复位的髋关节脱位、进行性神经损坏、重要血管损伤或开放性骨折，伤后一般不主张急诊行髋臼骨折的手术治疗［3］。全身情况较好且合并其他部位损伤的患者，可在伤后2～6 d手术。而多发伤患者在解除生命危险的基础上，伤后6～10 d位为切开复位的有利时间。有人研究伤后3周之后，由于血肿机化，软组织痉挛和早期骨痂的形成造成复位困难［4］。

3.3 重建钢板的治疗髋臼骨折中的优越性 ①重建钢板可塑性强，可充分预弯来适应弧形骨的特殊形态，术后钢板松动断裂的发生率低;②复位满意固定牢靠，骨折愈合的时间短;③有效恢复骨盆环的解剖生理结构利于功能重建;④便于护理，减少长期卧床引起的褥疮尿路感染，肺部感染等并发症;⑤预后佳，术后早期行功能锻炼，恢复早期的工作生活。

3.4 关于拉力螺钉 拉力螺钉由于穿过髋臼的负重区的中心与髂耻柱或髂坐柱固定，实为髓内固定与重建钢板的单柱固定相比，长的拉力螺钉有时可以同时固定双柱，牢固性大力加强，特别适用于横形或T形骨折，也适用于双柱骨折，短的拉力螺钉可以单独固定某些小的碎骨块，弥补钢板固定范围不足的缺陷。

3.5 关于手术本身 ①髋关节解剖复杂，手术创伤大，操作困难，术前对手术的复杂性应有充分的估计，仔细阅读X线及CT片，备足血源，选择合适的手术方式;②将髋臼的前、内、后三个外表面中的两个作为判断是否解剖复位的标准;③术中可以用折弯的克氏针触摸臼内，感觉是否有台阶感或间隙感，若髋臼外位置好，臼内欠佳，可能为骨盆其他部位损伤造成旋转所致，可手法辅助复位纠正，若纠正失败，可将骨折面修整，使关节面平整;④手术中对粉碎性骨折应将小碎骨折块彻底取出，以免形成关节内游离体影响关节活动;对于最后出现的臼内骨缺损，可取带骨膜的髂骨(最好为带血管蒂的髂骨移植)重建臼底，早期被动活动髋关节，促使骨膜软骨化;⑤必须仔细缝合关节囊以稳定髋关节;⑥现在内固定器材大多骨折愈合后需二次取出，但二次手术取出时难度及风险性明显增大。目前已有可吸收新材料出现，其具有良好的生物相容性及坚固性，内固定物本身不须取出，或随着骨折的愈合，内固定物被机体吸收。

总之手术复印和内固定治疗髋臼骨折可获得良好的临床效果。

［1］Matta JM，Anderson LM，Epstein HC，et al.Fractures of the acetabulum.A retrospective analysis，Clin Orthop Relat Res，1986，(205)：230-240.

［2］Ceunnar Andersson.Hip assessment：A comparision of nine different methods.J Bone Joint Surg(Br)，1972，54(4)：621-625.

［3］邱贵兴.骨盆与髋臼骨折.北京：人民卫生出版社，2006：452-555.

［4］吴恙，童鑫，付驰，等.髂腹股沟入路手术治疗髋臼骨折.临床骨科杂志，2002，5(2)：138-140.