“赤脚医生”与杭州农*村合作医疗制度变迁

□ 邵德兴

“赤脚医生”与杭州农*村合作医疗制度变迁

□ 邵德兴

赤脚医生是农村合作医疗制度的重要基础,是农民基本医疗保健服务的主要提供者和实施者。巩固和发展新型农村合作医疗制度,切实解决农村居民的“看病难、看病贵”问题,同样需要发挥乡村医生的“守门员”作用。结合杭州经验,对赤脚医生与农村合作医疗制度变迁的历史经验、目前面临的主要问题及解决思路等进行了初步探讨。

赤脚医生 农村合作医疗制度 变迁 杭州

赤脚医生和农村合作医疗制度是我国在缺医少药年代解决农村居民基本医疗卫生需求的重要制度安排,被认为是“从我国实际情况出发,解决八亿农民看病吃药问题的成功经验”。[1](P17)研究赤脚医生与杭州农村合作医疗制度变迁的基本经验,分析现阶段面临的问题与挑战,对于深化医疗卫生体制改革,切实解决农村居民医疗保健问题具有重要的现实意义。

一“、赤脚医生”的独特优势及其在农村合作医疗制度变迁中的历史地位

(一)赤脚医生是农村合作医疗制度的重要基础

农村合作医疗是人民公社社员依靠集体力量,在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度,是社员群众的集体福利事业。[2]农村合作医疗制度变迁实际上表现为农村合作医疗提供者、生产者和消费者之间关系的变迁。其中,赤脚医生起着不可替代的历史作用。作为农村合作医疗制度的忠实实践者和政策执行者,这种半农半医、亦农亦医的赤脚医生是农村合作医疗制度的重要基础。其独特优势在于把自上而下的政治动员与植根于传统文化的民间亲情网络相结合,把行政强制与群众参与相结合,养得起、留得住、用得动。从公共服务视角看,其历史地位主要体现在:

1.赤脚医生是农村合作医疗公共服务提供的主要参与者

从理论上说,农民应是农村合作医疗最主要的筹资与供给主体。但是,在集体经济体制下,农民虽有医疗风险,而农村合作医疗实际是由政府主导的,绝大多数农民只是被动的参与者。同时,在城乡二元结构下,国家实行的是以农补工、优先发展重工业的战略方针,社会保障政策城乡有别。所以,政府不可能为农村居民的医疗保障进行直接的财政支持,实际承担农村合作医疗公共服务提供者责任的只能是集体组织。集体不仅要承担农村合作医疗最主要的筹资责任,而且还要以工分制及少量的集体补贴等形式来解决农村赤脚医生的报酬和激励问题,补偿村级卫生保健站的投入和日常经营成本,即直接安排合作医疗公共服务的生产,同时还要对社区范围的农民医疗保健服务进行补助,并承担事实上的财政兜底作用。同时,在合作医疗制度体系中,赤脚医生的管理作用同样不可忽视。赤脚医生由于拥有的技术优势和社员中广泛的影响力,在确定合作医疗筹资方案、补偿比例以及在组织落实各种预防保健措施方面发挥着重要作用。

2.赤脚医生是农村合作医疗公共服务生产的主要承担者

在农村合作医疗制度模式下,由于医疗卫生工作坚持“预防为主”的原则,强调服务的公益性,不以赢利为目的,从而在农村建立了低成本的医疗供给体系,有效地实现了合作医疗资源的整合。一方面,政府控制了医疗服务和药品资源配置的权利,供给者诱导需求导致医疗费用过度增长的现象基本不存在。另一方面,由于实行农村赤脚医生的半农半医,依靠工分获取收入,也不存在依靠提供过度服务获取利益的问题,尤其是由于推行所谓的“三土四自”(即土医、土药、土办法;自种、自采、自制、自用),普遍采用了比较低廉的针灸疗法和中草药,大大降低了医药成本。在这种制度结构下,医疗服务的提供者与生产者(农村医疗机构)、医疗服务的监管者与集体福利的提供者(社队集体经济组织)和作为医疗服务的需求者和消费者(集体农民)之间虽然存在着利益差别,却不存在根本的利益矛盾与冲突。这种医疗服务、医疗保障供需之间的利益一致与高度整合机制,是传统农村合作医疗制度得以长期推行的重要的制度基础与生存条件。

3.赤脚医生是农村合作医疗公共服务消费的积极促进者

在传统农村合作医疗制度模式下,作为消费者的集体农民与合作医疗主要提供者,即集体经济组织之间事实上形成了一种合作关系。同时,由于赤脚医生主要依靠工分获取报酬,他们与集体农民之间也形成了一种休戚相关的共同利益关系;也由于赤脚医生的选拔培养模式强调“队来队去”、亦农亦医,坚持参加集体生产劳动,比较容易形成乡情关系网络与公共医疗体制之间的互动,从而把自上而下的政治动员与植根于传统文化的民间亲情网络相结合,把行政强制与群众参与相结合[3],养得起、留得住、用得动。而且,在人民公社体制下,公社作为基层社会组织全面掌握了农村的政治、经济和社会权力,任何农民都无法脱离公社而得以生存,这就为克服医疗保险中经典难题如逆选择创造了有利条件。由于生产队掌握着收入分配权,可以在进行年终收入分配前,一次性地扣除农民的合作医疗费,也就避免了挨家挨户收费的困境。[4]总之,由于农村合作医疗服务的消费者与提供者和生产者之间建立了一致性的利益关系,从而在一定程度上克服了农村合作医疗制度的局限性,提高了农民医疗保健的水平。

(二)农村改革对“赤脚医生”及农村合作医疗制度变迁的影响

自上世纪八十年代农村改革以来,我市农村合作医疗覆盖率迅速下降,赤脚医生队伍也逐渐瓦解,开始向乡村医生的历史转型。而当赤脚医生转型为乡村医生后,其社会地位和功能角色已经发生了深刻变化,具体来说:

1.从农村合作医疗公共服务提供参与者转化为旁观者

农村改革后,由于废除了人民公社体制和农村集体经济的普遍解体,导致个体农户成为农村合作医疗公共服务的主要提供者。对于乡村医生来说,不仅因为农村合作医疗管理组织的解散而失去了参与合作医疗公共服务提供的政治地位及其在村民中的影响力,更主要的是,实行联产承包责任制以后,农村土地的再分配使赤脚医生成为夕阳职业。以家庭为单位的生产机制,使得在集体组织中依靠特殊技艺博取更高价值认可的传统做法失去了基本依托。赤脚医生失去工分后只能靠乡镇或村的微薄补贴度日,已经完全没有了经济利益的倾斜和随之带来的优越感。由于其报酬无从着落,很多人都把时间和精力放在耕耘自家的农田上,有些人甚至改行或弃医务农,致使赤脚医生的数量锐减。

2.从农村合作医疗公共服务生产承担者转变为竞争者

自上个世纪八十年代中期以来,一方面,由于政府对医疗机构投入严重不足和医药定价机制不合理,导致农村各类医疗卫生机构普遍放弃了公益性原则,走上了一条营利化、市场化,以药养医、重医轻防的道路。随着各医疗机构之间为了各自的经济利益而恶性竞争,农村三级医疗预防保健网基本破裂,大部分村卫生室已经私营化,而乡镇卫生院也在激烈的医疗市场竞争中处境艰难。另一方面,由于我国药品和医用器械的生产流通秩序混乱,政府价格监管不力,导致药品价格虚高。由于医疗机构内部缺乏有效的激励机制,导致医务人员为追求经济利益而开大处方、乱开药、滥收费,医药部门为了各自利益结成利益集团,而医药合谋的结果是进一步加剧了农民看病难、看病贵问题。对于从事个体经营的乡村医生来说,尽管由于集体经济的解体而失去了来自于村集体的经济支持和以往特殊的政治社会地位,但在激烈竞争的市场环境下,相比于乡镇卫生院或其他农民群众,其经济上的优势地位仍然比较明显。这一是由于其长期积累的人脉资源和社会影响力,二是其适应乡土社会传统的行医模式,三是社会转型时期的政策支持。

3.从农村合作医疗公共服务消费促进者转变为牟利者

随着医疗服务普遍的市场化与商品化,乡村医生大多转型为个体经营者,而农民则成了自费医疗群体。他们之间的关系已不再是过去那种温情脉脉的乡土亲情关系,而是一种赤裸裸的利益关系。在这样一个大背景下,计划经济时代的奉献、友爱、互助、集体主义等价值观受到强烈的冲击并逐渐弱化,而效率和利润越来越成为各医疗组织和从业人员追求的首要目标,获取盈利越来越成为乡村医生及各级医院提供医疗服务的首要动力。

二、“赤脚医生”在新型农村合作医疗制度实施后面临的主要问题

为了掌握目前杭州市乡村医生面临的困难与挑战,我们在2009年年底对此开展了实地调研。调查表明,新型农村合作医疗的实施,对乡村医生的影响很大,导致其在新型农村合作医疗公共服务体系中边缘化,进而影响到农村三级医疗预防保健网的网底建设。具体来说,当前杭州市乡村医生面临的主要问题与挑战是:

(一)年龄结构老化、文化技能水平低下,难以适应农村居民日益增长的医疗保健需要

调查表明,乡村医生年龄普遍老化,年龄在50岁以上的医生占60.5%;行医时间普遍较长,绝大多数乡村医生是改革开放前的赤脚医生转型而来,其中从业30年以上的乡村医生占58.7%;乡村医生的学历普遍偏低,大专及以上的仅占11.1%,难以适应现代医学科技发展和农村居民需要;乡村医生执业资质普遍较低,大多数人没有达到国家规定的执业医师或者执业助理医师资格。虽然大多数乡村医生持有乡村医生证,但拥有医师或助理医师资质的仅占38%。其中,医士(包括不拥有医师或助理医师职称的乡村医生)占56.0%;助理医师占19.0%;医师占19.0%;主治医师占6.0%。

(二)行医方式西医化,中医中药边缘化,全科医疗名不副实

目前乡村医生在行医中主要靠西医西药,除了针灸、推拿等还偶尔为之,已经极少使用中医中药了,这与当年的赤脚医生行医方式已经大不相同。造成这一现象的原因比较复杂,最主要的是经济利益驱动,也因为中药保存使用对硬件条件要求比较高,需要有专门配药师、专门场所,而且其疗效也不是立竿见影的。所以,目前乡村医生及农村居民对使用中草药的兴趣都不大。

(三)收入差距悬殊,以药养医成为普遍的生存方式

目前,我市农村卫生室开办方式有多种类型,其中,私人办的占24.2%;村集体办的占59.3%;乡卫生院设点的占13.2%;联合办的占3.3%。同时,多数村卫生室最主要收入来源是卖药,即依靠药品购销的利润维持运转,占总数的81.2%。可见,以药养医是目前村卫生室最主要的生存状态。但是,由于各地经济发达程度不同,乡村医生的医疗水平、社会美誉度和公关能力的不同,在乡村医生之间的收入差距相差悬殊。在萧山,有的乡村医生年收入可达10多万元,而在淳安许多乡村医生年收入只有几千元。

(四)社会保障缺位,解决后顾之忧需求强烈

调查表明,乡村医生中已经参保的占72.2%,未参保的占27.8%。从参保种类看,最主要的是新型农村合作医疗,其他保障参加人数还不多。其中,新型农村合作医疗的占75%;农村社会养老保险的占13%;城镇职工基本养老保险的占14.1%;城镇职工基本医疗保险的占9.8%;城镇居民医疗保险的占3.3%;大病医疗保险的占1.1%。对于少数未参保的乡村医生来说,其未参保的最主要原因(多选题)有二:一是缺少政策支持,占97.1%;二是家庭经济困难,占96.7%。当然,他们所说的未参保,主要是指没有养老保障。

(五)公共卫生体系有所加强,补偿机制尚不完善

近年来,随着杭州市“卫生强市”建设的不断推进,农村公共卫生体系建设有所加强。其中,村卫生室承担一定公共卫生服务职能的已占85.9%。村卫生室承担公共卫生服务职能的补偿方式主要是政府购买服务。问题是,除了乡镇卫生院或卫生服务中心选聘的部分社区责任医生、责任护士外,绝大多数乡村医生承担其公共卫生服务职能往往没有得到合理补偿或只能得到象征性的很少补助,基本上属于尽义务。

(六)新型农村合作医疗发展迅速,受益群体苦乐不均

调查显示,认为村民参加新合医后,导致村卫生室门诊业务量明显下降或有所下降的,分别占总人数的63.6%和21.6%;认为村卫生室经营比较困难、勉强维持现状的和经营很困难、有倒闭危险的,分别占总数的62.9%和14.6%。其主要原因:一是农民在村卫生室看病不能报销,导致人们宁可舍近求远,到乡镇卫生院或其他大医院看病;二是村里的中青年,无论男女,大多外出打工或在企业上班,留在村里的人不多,大多是老人和小孩,消费能力很弱;三是由于药品实行集中招标采购,降低了药品销售的利润空间,特别是平价药房的开设及药店经营许可的放开,村民买药有了更大的选择空间,使得村卫生室依靠药品生存也越来越困难;四是随着交通条件的改善,特别是“村村通”工程的实施,人们出行越来越方便,村民们已经很少因为山高路远而被迫在村卫生室看病买药了。这种种因素的影响,使得村卫生室的经营状况越来越严峻,许多村卫生室濒临倒闭。

(七)考核培训工作逐步规范,费用自理意见较大

为了提升农村卫生队伍素质,加快卫生强市建设,从2006年开始,杭州市启动了以全科医生培养为重点的乡村卫技人员素质提升工程。调查表明,杭州市乡村医生中参加过政府举办的各种政策、技能培训的占81.6%,没有参加过培训的仅占18. 4%。目前在乡村医生考核培训工作面临的突出问题是培训费贵、参加培训的负担重,占总数的64. 1%。因为,乡村医生参加各类培训基本上都是自费的,许多落后地区乡村医生收入微薄,因而经济上倍感压力。政府虽然对乡村医生的考核培训工作十分重视,但是仍缺少足够的财政投入与政策引导。

(八)政府监管力量薄弱,“两房”建设任重道远

按照政策要求,农村卫生药房须独立成室,与治疗室和生活区分离;药品医疗器械管理制度健全;配备冰箱等必备设施设备,按药品特性要求储存药品;购进药械渠道合法,索证资料齐全,记录真实完整,人员培训到位等。但调查发现,目前杭州市许多村卫生室就设在乡村医生家里,条件设施极其简陋,环境脏乱差问题相当突出,甚至连村卫生室的牌子也没有。而政府监管部门也难以实施有效监管。

(九)医疗机构间竞争多于合作,乡村一体化举步维艰

农村改革以来,由于医疗机构公益性的逐步淡化和以药养医体制的确立,县、乡、村不同层级的医疗机构之间的关系主要变成一种利益关系,相互间竞争多于合作。因为,无论乡镇卫生院,还是村卫生室,其行医方式、盈利模式都是相似的,都存在以药养医、诱导需求问题。所以,在医疗服务市场上,除了少数已经实现乡村一体化的社区卫生服务站(点)外,绝大多数村卫生室与乡镇卫生院之间完全是一种竞争关系。调查发现,许多乡村医生对乡镇卫生院和上级卫生主管部门不满,对乡村一体化政策持矛盾态度。他们既希望通过乡村一体化解决其养老、医疗等社会保障问题,降低职业风险,又对乡村一体化是否将导致自己利益受损而心存疑虑。

三、完善新型农村合作医疗制度,发挥“赤脚医生”作用的政策思考

(一)完善新型农村合作医疗治理结构,发挥乡村医生的专业优势,提高新型农村合作医疗民主参与水平

农村合作医疗是政府、集体、医疗机构与农民等通过互助共济形式解决农村居民基本医疗保健服务问题而确立的一种制度安排。在传统农村合作医疗制度体系中,赤脚医生是社队合作医疗管理委员会或管理小组的重要成员,参与合作医疗的领导与管理工作。但是,根据新型农村合作医疗制度规定,省、市级人民政府要成立由卫生、财政、民政等部门参加的农村合作医疗协调机构,在省、市级卫生行政部门内部设立农村合作医疗专职管理机构。县(市、区)人民政府要成立由有关部门和农村居民代表组成的农村合作医疗管理委员会,负责有关组织、协调、管理和指导工作,而乡村医生的作用已被忽视。但是,这种由村干部担任的农民代表大多缺乏专业知识,并不能真正有效地反映农村居民的医疗保健需求,起不到合作医疗公共服务提供者的作用。因此,为了完善新型农村合作医疗治理结构,提高合作医疗互助共济水平,有必要从制度上保障乡村医生在新型农村合作医疗中的地位,扩大其民主参与权利,充分地发挥其专业优势,以提高新型农村合作医疗管理的科学性与有效性。

(二)延伸服务网络,强化监督管理,把乡村医生纳入新型农村合作医疗公共服务体系

当前公立医疗机构“一统天下”的服务供给模式,不仅恶化了乡村医生的生存处境,而且也不利于提高农村居民基本医疗服务的可得性与可及性。所以,有必要进一步延伸新型农村合作医疗服务网络,将村卫生室特别是中心村卫生室门诊纳入新型农村合作医疗报销范围。其理由是:村卫生室是满足农村居民基本医疗保健需求的最直接、最方便、最有效的医疗服务机构,而只有解决好农村居民的小病基本医疗,才能从根本上减少大病的发生或避免因小病得不到及时有效治疗而酿成大病。由于目前大量青壮年农民外出打工就业,留在农村的大多是老弱病残幼等极易发生医疗保健问题的弱势人群,尤其对于那些病残、空巢老人急需乡村医生提供日常的上门服务或康复治疗;也由于乡村医生出生在农村、长期生活在农村,了解农民的生活习惯与看病心理,了解各家各户人口的健康状况,能够提24小时供随叫随到的健康服务,这是那些实行8小时工作制的坐诊医生所无法比拟的。当然,由于农村居民居住分散,信息化发展相对落后,加上存在医患双方的道德风险等问题,强化对村卫生室和乡村医生医疗服务的监管是十分重要的。

(三)打破村级卫生公共服务地域限制,利用消费者“用脚投票”机制,促进乡村医生提高医疗服务水平

近两年,为了解决农村居民长期存在的“看病难”、“看病贵”问题,深化医疗卫生体制改革,杭州市大力推进乡村一体化社区卫生服务体系建设。但是,这一政策的问题在于:一是乡村医疗管理一体化而乡村医生利益没有一体化,进站乡村医生由于其缺少事业身份而同工不同酬;二是导致乡村医生队伍分裂,对于未进站乡村医生将陷于非法行医或者自生自灭境地;三是8小时工作制和坐诊为主的行医方式不适应农村居民的生活方式和工作方式;四是乡镇卫生院(农村社区卫生服务中心)“一统天下”的医疗秩序也将诱发基层医务人员的惰性和官僚习气,有违市委、市政府确立的“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”。因此,既要坚持乡村一体化社区卫生服务体系建设的大方向,在中心村建立规范化的社区卫生服务站,也要确保乡村医生进站或不进站的自由选择权,对于因各种原因未能进站的乡村医生,也不能断其生路,在加强监管的前提下,应允许其继续执业行医。而且,乡村一体化社区卫生服务体系建设不等于强化乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的“一统天下”特权,其关键在于能否保障农村居民享受质优价廉的基本医疗保健服务,实现基本医疗服务均等化;对于公共卫生服务,要引入竞争机制,实行政府购买服务,无论进站或未进站,乡村医生都可以按照政策要求提高规范化的公共卫生服务。要打破村级公共服务地域限制,利用消费者“用脚投票”机制,促使乡村医生改进服务方式,提高服务质量。

(四)加大政府投入,肯定历史贡献,着力解决乡村医生养老、医疗和生活保障问题

医疗养老保障机制缺失是目前杭州市乡村医生面临的突出问题之一,已列入了我市各级党委政府的议事日程。随着《杭州市卫生局、劳动保障局、财政局关于进一步落实乡村医生基本养老和基本医疗保障的意见》(杭卫发【2009】141号)及《杭州市人民政府关于加强农村基层卫生服务能力建设的意见》(杭政函【2009】88号)等政策的出台,乡村医生社会保障问题正在逐步得到解决。目前需要解决的问题有三:一是各区、县(市)要结合本地实际,细化政策规定,尽快将已经颁布的政策加以落实,以彻底解除乡村医生的后顾之忧。二是对于已经离岗的老赤脚医生,应充分肯定其历史贡献,适当提高补偿标准,以解决其生活困难问题。这些老赤脚医生虽然对过去的奉献无怨无悔,但希望政府尽快出台有关优惠政策,能参照当年的乡村教师模式解决其养老、医疗和生活保障问题,以便安享幸福的晚年生活。三是要结合本地实际,落实乡村医生公共卫生服务补偿问题。尽管目前大部分乡村医生属于带着“集体”帽子的个体经营户,但在平时也承担了大量农村救死扶伤、预防保健、应急突发事件参与救援等重要职责,理应通过政府购买服务的形式给予其合理报酬。此外,政府还应加大投入,资助其购买电脑、化验仪器等医疗器械,提高服务水平;对于那些自己提供业务用房者,政府应给予一定经济补助,没有业务用房的,则帮助其解决业务用房。

(五)加快推进中医药攀登工程建设,发挥乡村医生(名医世家)在中医中药的传承保护和发展创新作用

乡土郎中是中国中医文化的传承者和实践者,是服务农村基层卫生的一支重要力量。他们虽然文化程度不高,没有受过正规的医学科班教育,甚至可能没有达到国家规定的执业医师资格,但是拥有丰富的基层从业经验,有些出自医药世家的乡村医生在看病诊治方面往往具有一些独到的技艺,从而在农村具有一定的影响力。所以,我们建议:对于乡土郎中,不能一味地取缔,而要把它纳入中医提升工程建设,作为一种重要的乡土资源加以保护和发掘;对于部分具有一定影响的乡土郎中,政府要加大投入,资助其整理、总结、出版有关中医中药的偏方或药理著作,创造条件帮助其开门受徒,使我国传统中医中药得以世代流传、发扬光大。

(六)加大农村基层卫技人才的发掘培养力度,着力打造一支下得去、用得上、留得住的新“赤脚医生”队伍

针对目前我市乡村医生队伍的年龄偏大、学历技能偏低,整体素质比较低下,难以满足农村居民日益增长的卫生保健需求的现状,我们建议:一要加大政府财政支持力度,根据乡村医生业务培训的不同类型给予相应的经济补助,以提高其业务素质,增强其参加培训的积极性。二要鼓励乡村医生参加学历教育培训,鼓励有条件的在岗乡村医生参加医学类成人中专或大专的招生考试,接受正规化、系统化的医学普通中专或大专学历教育,取得大中专学历证书;鼓励具备中专及以上医学学历的乡村医生,积极参加国家执业助理医师及以上资格的考试;鼓励通过函授学习、临床进修、参加专题讲座等多种培训方式,不断更新医学知识,提高乡村医生的专业素质水平和法律法规意识。三要采取定向培养等方式补充和稳定农村基层卫生队伍。要通过建立面向农村经济欠发达地区和山区定向招生、定向就业的医疗卫生人才培训基地;委托医学专科学校定向免费培养符合高校录取条件的当地农村子女,完成学业后回当地进行卫生服务;构建具有特色的面向农村基层培养临床医学专业人才课程体系。四是强化城乡统筹,建立城市医疗机构与农村基层医疗机构之间双向交流、对口支援的制度化人才培养长效机制,尤其加大对偏远、落后山区基层卫技人才培养的支持力度,以提高农村居民基本医疗保健水平。

[1]世界银行.中国:卫生模式转变中的长远问题与对策[M].北京:中国财政经济出版社,1994.

[2]卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社.农村合作医疗章程》(试行)[Z].1979.

[3]余新忠.清代江南的瘟疫与社会:一项医疗社会史的研究(序).北京:人民大学出版社,2003.

[4]朱玲.政府与农村基本医疗保健保障制度选择[J].中国社会科学,2000(4).

[5]李德成.合作医疗与赤脚医生研究:1955-1983年(A).博士论文,2007.

(责任编辑:段昆仑)

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*作者:邵德兴,中共杭州市委党校行政管理教研部教授,邮编:310024