国外医疗保障模式分析及借鉴*

□ 阮 雯

国外医疗保障模式分析及借鉴*

□ 阮 雯

在改革与完善中国医疗保障制度的过程中,借鉴国外医疗保障事业发展的经验教训非常重要。在列举国外几种医疗保障模式的基础上,提出了对国外相关经验的借鉴吸收必须根据国情,而不能盲目照搬任何一个国家的医疗保障模式。

医疗保障 模式分析 借鉴

国外的医疗保障制度是在市场化的负面教训下建立的。19世纪中叶,资本主义带来的贫富差距越来越大,致使很多穷人根本看不起病,有些人只好等死。一些社会主义政治家和专业人士因此呼吁,这种现象是文明社会所不能容忍的。德国于1883年颁布了《疾病保险法》,标志着现代社会保障制度走上了历史的舞台。经过了一百多年的发展,社会保障制度特别是医疗保障制度已经成为世界各国的基本社会制度之一,成为社会政策体系中重要的组成部分,在促进国家经济发展,保证社会稳定中的作用越来越重要。

一、国外的医疗保障模式

各国所实行的医疗保障模式随着社会经济的发展在不断改进。根据政府干预和市场调节在国民医疗保障中的作用与程度不同,以及政府所承担的责任大小、范围的不同,目前可将世界上的医疗保障制度分为四类:

(一)完全政府垄断型的医疗保险模式(国家医疗保险)

在政府垄断型的医疗保险体制国家,政府对于国民的医疗保障负完全责任,起着完全主导作用。较为典型的有英国、加拿大、澳大利亚等英联邦成员国,后影响到瑞典等北欧高福利国家。

1.英国

英国的医疗体制是免费国民医疗保健体制(National Health Service,简称NHS),是英国社会福利制度中最重要的部分之一。它的一条核心原则是:不论收入多少,人人都可享受统一标准的医疗服务。在英国,不论你是百万富翁、大学教授、公司职员,还是火车司机、建筑工人,凡是有收入的英国公民都必须参加社会保险,按全国统一的标准缴纳保险费。这些钱,即是国家福利开支的重要来源。只要是英国公民,包括在英国合法居住的外国人,都可享受免费医疗服务。

NHS由两级医疗服务构成:(1)初级医疗服务是社区卫生服务,以全科医生为核心。在英国,社区卫生服务机构形式多样,包括健康中心、社区医院、日间医院、日间中心、社区之家等。(2)二级医疗服务由NHS医院提供,主要是急诊和专科服务,治疗初级医疗医生不能处理的疑难病例或者紧急入院的病人。

英国医疗保障制度充分体现“福利国家”的理念,具有高度的政治性,体现了改革与发展的持续性,体现了卫生投入的高效益性。但NHS也有缺点:政府过多干预,导致医院运行效率低下;医疗保障经费不断上涨,政府财政负担沉重;等候时间过长,病人抱怨很多。

2.加拿大

加拿大全民医疗保障系统是在政府财政资助下,由私人提供具体医疗保健服务的医疗保障体系。它的经济效益体现在由“单一财政费用支出”系统控制的经济,以及有一定竞争机制的医疗保健经济市场,即市场经济和加强政府参与相结合的管理模式。同时,它通过税收作为资助医疗财政的途径非常有效便捷,避免了建立不同缴费方法所带来的问题。此外,加拿大还有主要针对政府医疗保险不包括的医疗费用而设的延伸医疗保险,一般由雇主交纳保费。

在加拿大,医院为政府开办(95%以上的医院是非盈利的),但所有的医生都是独立的个体行医者,享有高度的自主权。医生与医院之间只有业务协作关系,而无经济关系。大部分医生是以“费用—项目”的形式获得酬金。即每一种医疗服务项目被冠以固定的酬金,医生根据其提供的服务项目的种类和数量获取酬金,也有的医生是通过工资或其他方式获得酬金。因此,医院有控制总费用的责任,医院有权控制每天的床位数目以及医疗工作人员的搭配。另外,联邦政府还监督各省、自治区政府严格按照《医疗保健法》的要求提供适宜的医疗服务,否则,联邦政府对所资助的经费予以适当的罚扣。

(二)政府为主、市场为辅的医疗保险模式(社会医疗保险)

政府为主、市场为辅的医疗保险模式主要是以国家实行强制性医疗保险为特点,商业保险作为补充。以德国、日本、新加坡的医疗保障模式为代表。这种医疗保险模式较好地解决了公平与效率的问题,它选择了一种政府干预与市场调节相结合的操作方式。

1.德国

德国是世界上最早实施社会保障制度的国家,拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅,即一定收入以下的人有强制性义务,在359个法定医疗保险公司中选择一家参加保险;而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中,其中约90%参加了法定保险,约8%参加了私人保险。

德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半,按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线,即超过封顶线的部分不再征缴,工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入,收入多者多缴,少者少缴,无收入者不缴,但投保人享受的医疗服务没有不同。

德国法定医疗保险体系主要有以下优点:首先,患者就医方便。投保人无论在乡村还是城市,均可就近就医,享受到基本同质的医疗服务。其次,投保人拥有较大的自由选择空间,可在300多家法定医疗保险公司之间选择最满意的保险服务。第三,医疗保险服务范围全面。德国法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用,对大病和慢性病除医药治疗外还包括其他康复性手段的费用。

2.日本

日本医疗保险基金由个人、企业和国家共同分担。个人交纳比例甚小,费率约是工资收入的8%。国家机关和企业的职员,每月从工资中直接扣除;而处于游散状态的农民和私人企业,则按月定期到当地社会保险部门缴费;失业者和孤寡者,有失业保险金和遗属年金为他们提供医疗保费。日本医疗体系发达,覆盖面广。目前,全国有近百万家医院、诊所为医保患者提供服务,日本国民可持医疗保险卡到其中任何一家就诊。

近年来,日本的国民医疗费也呈急剧增加之势。其主要原因有:诊疗报酬的提高;就诊率以及住院率都很高的高龄人口的增加;价格高昂的医疗设备的开发与使用;再加上全民保险制度的确立;高额疗养费领取制度的设立;以及建立老人免费医疗制度等等。在这种情况下,日本医疗服务在财政上的负担十分沉重,因此,确定财政的合理负担,抑制财政负担的过大,成了政府改革的当务之急。近年来,日本政府相继在医疗卫生服务的提供、医疗费用和医疗保险费用支付方式上进行了一系列的改革。尽管遭到日本医师协会的反对,但是这些改革还是得到了日本政府和医疗卫生机构的大力支持。

3.新加坡

新加坡实行全国统一的医疗保健制度,采用三种医疗保险项目:保健储蓄、健保双全、保健基金。新加坡的医疗储蓄也是一种比较成熟的医疗模式。它强制性地以家庭为单位,储蓄医疗基金,通过纵向逐步积累,以解决患病就医所需要的医疗保险基金。新加坡的医疗保健服务系统是由公立和私立卫生机构组成的二元结构。在初级卫生保健服务方面, 20%的服务是由政府机构提供的,80%的服务是由私立机构提供的。在医院服务方面,80%是由政府机构提供的,20%是由私立机构提供的。

新加坡医院改革的过程并不意味着国家医院被私有化,这些医院仍是公立医院,仍在国家卫生方针政策指导下从事医疗服务,但是它们的经营管理方式发生了变化,成为在公司法的规定下进行私营运作,即以国有民营的方式进行管理。而新加坡的卫生部,不仅对医院有管理控制权,同时还对保健企业进行监督管理。

(三)政府为辅、市场为主的医疗保险模式

政府为辅、市场为主的医疗保险模式主要以美国为代表。作为唯一的超级大国,美国无疑是世界上最富有的国家。然而同其他发达的西方国家普遍采取社会保险体制和全民保险体制不同的是,美国人推行的是以市场为主导的医疗保险体制,也就是说,要想享受免费医疗,必须花钱向保险公司买保险。自己买不起,老板又不愿买,这直接导致目前美国3.1亿人口当中,有接近4700万人没有医疗保险,约占总人口的六分之一。历史上,杜鲁门、罗斯福、克林顿等多位美国总统都曾尝试推进医疗改革,但无不以失败而告终。医改之难难于上青天,但打着“变革”旗号上台的奥巴马却主动捡起了这根难啃的骨头,发誓要推进医疗保险改革:“如果任内能完成医保改革,即使只当一届总统也心甘情愿。”2009年11月7日,美国众议院经过12个小时的激烈辩论,以220票对215票艰难通过总额约为12000亿美元的医疗改革法案。议案在参议院获得通过后,将与众议院11月7日通过的版本折衷,最终达成一个妥协版本送交奥巴马总统签字生效。美国将进入全民医保的新时代,而奥巴马也会因此名留青史。

(四)发展中国家的低水平全民免费医疗

在当今世界,全民免费医疗保险不仅作为文明国家的一项全民性的福利而存在,在其实质意义上,它已经成为了一个现代国家社会精神文明建设成就的一个具体标志,是现代政府对于民众的担当与责任,是道德理想主义的形象展示。

1.巴西

拥有约1.8亿人口的南美大国巴西,是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务,巴西建立了“统一医疗体系”,实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。为减轻患者的药费负担,巴西推广使用许多国产的仿制药,其价格比名牌药品平均低40%。卫生部还与市政府和慈善机构合作,在全国各大城市建立了100家低价药房,以成本价供应84种药品,可治疗80%的常见病,药品价格比市场价低40-85%。“统一医疗体系”覆盖了巴西90%的人口,加上私人医疗保险的补充,巴西人都能享有基本的医疗服务。十几年来,尽管受国家经济发展水平限制还存在不少问题,但是该体系为提高人民健康水平、降低婴儿死亡率、控制各种传染病和流行病,特别是艾滋病的蔓延发挥了决定性的作用,受到巴西社会的认可和赞赏。

2.印度

印度是人口仅次于中国的发展中国家,其医疗保障体制具有一定的特色,为印度社会的整体发展起到不少促进作用。印度在1949年通过的第一部宪法中明确规定:所有国民都享受免费医疗。政府为了落实宪法赋予国民的权利,推行了全民免费医疗制度。这其中,突出的特点是印度的医疗保险制度十分注重覆盖弱势群体。为了能将绝大多数人都纳入社会医疗保险之中,近年来,政府积极探索医疗保险制度的创新。在印度,除了为正规组织部门员工提供保险的“国家雇员医疗保险计划”和为中央政府雇员提供保险的“中央政府医疗保险计划”两个政府性社会保险计划之外,在政府主导下,推出了三种医疗保险:农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保、非政府组织为成员设计保险项目集体向保险公司投保、非正规经济产业工会的健康福利项目。这些保险项目主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险,在医疗保险制度创新上走出了一条适合发展中国家的新路。比如印度非正规经济部门推出的三种医疗保险方式克服了常规保险项目无法接纳的低收入或收入不确定者投保的障碍。在印度,未成年人作为社会弱势群体享受免费医疗,同时未成年人在免费享受政府提供的基本医疗基础上还可以加入非经济组织设计的保险项目或直接参加商业医疗保险。印度医疗保险体制的特点很大程度上体现在按不同人群进行制度安排的特点,相对比较灵活,对于未成年人医疗保险制度的多元化提供了可借鉴的模式。

二、借鉴国外经验,完善我国的医疗保障制度

(一)确立公平正义的价值理念,推进城乡医疗保障制度统筹发展

社会医疗保障应坚持“公平优先、兼顾效率”的原则。世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示,中国农民承担85%的医疗费用,其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品,因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己。我国基本医疗保险只覆盖了1亿多的城镇职工和退休人员,约有30%的国有企业参保确有困难,其中10%的困难企业完全没有能力参保。医疗保障作为社会保障的一个重要组成部分,属于社会再分配范畴,其主要目的就是弥补初次分配的收入差距,维持社会的公平。“公平优先、兼顾效率”应该是政府举办医疗服务的主旨。

目前,要重点推进农村社会保障制度建设。在上世纪70年代,人人享有保健医疗的“中国模式”世界知名,这个模式在农村就体现为合作医疗,小病不出村,大病进医院。在今天的农村恢复和改善这种制度极为重要,基本思路就是“三结合”的方针,政府、公众、集体各负担一部分,而政府应当适当多投入,减少农民看病的负担。而在城市,应该让城市公民“小病在社区、大病到医院、康复回社区”。这是农村合作医疗模式的城市版。但也需要政府提高对医疗经费的投入,比如,在规定的常见病、多发病的治疗和预防上,由政府负担。而在大病、重病上,由政府、个人、单位“三结合”支付,这才可能形成符合中国国情的医疗保健模式。

(二)构建适合国情的医疗保障体系

我国是发展中国家,经济不发达,政府财力有限。因此,盲目崇尚欧美发达国家模式,试图建立完全国家福利卫生体制,由政府包揽医疗卫生费用是不切实际的。构建国家医疗保险制度,必须考虑本国的生产力发展状况及经济负担能力。医疗保障制度是以“社会公平”为核心建立的社会保障制度,也是市场经济体制中“效率机制”的一个补充机制。医疗保险水平过高,必然会损害推动经济发展的效率机制。在国家经济发展水平尚欠发达的我国,只能根据国情建立与经济能力相适应的医疗保障制度,既要重视政府的作用与义务,也要强调个人的经济责任,明确超过一定限度的医疗保健服务的费用应由患者个人来负担。

我国的社会保障体系的原则是“低保障、广覆盖、重实效、可持续”。所谓“低保障”是指与经济发展水平相适应的能够维持基本生活需求的保障。以医疗体制为例:遵循广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制,实现社会互助共济。同时要充分发挥社区医院的作用。

(三)突出政府的社会医疗保险责任

政府应进一步按照建立公共财政的要求,加大对公共卫生医疗的投入,特别是公共性强的预防保健工作,坚持“预防为先”的方针,把对疾病的预防摆在优先位置,减少疾病的发病率和治疗成本。同时,政府应通过对公共卫生的需方,特别是贫困人口提供一定的财政专项补贴,承担政府在社会医疗保险实施过程中相应的责任,以体现医疗保障制度的公平性,解决社会弱势群体的医疗保障问题。

(四)实现医疗保险制度的法制化

我国有关部门已经起草《社会保险法》,同时应该着手制定《医疗保险法》,明确各方面的权利和义务,确定各自的职能范围,使医疗保险制度具有法律效力,使之有法可依,有章可循,健康发展。以法律的形式来规范国家、社会保障职能部门、企业和职工个人之间的权利和义务以及各项医疗保险费用的给付标准、比例等,使我国社会医疗保险制度的运行逐渐步人法制化、规范化的轨道。

(五)加强宏观调控,强化卫生资源的合理配置与使用

改革和完善现行医疗保险政策,强化监督和管理,以控制供方为重点、控制需方为补充,提高医疗机构和医务人员的服务效率。控制医疗保险范围、调整费用支付方式与政策,在有效控制医疗保险费用的基础上提高医疗保障的水平。政府应增强在医疗卫生体制中的主导作用,采取措施有效整合社会资源,优化卫生资源的配置,进一步提高医疗服务的公平性,提高资源的利用效率和效果,确保我国13亿人口,特别是困难群体的基本医疗保障需求。

(责任编辑:杜洪梅)

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*作者:阮雯,中共杭州市委党校行政管理教研部副教授,邮编:310024