微创经皮肾镜碎石术的护理体会(附95例报告)

邱晓辉

经皮肾镜碎石术治疗肾和输尿管上段结石是近年来新开展的微创技术，它具有结石取尽率高、损伤小、出血少、患者恢复快等优点［1］。我院于2005年 9至2009年4月共收治95例患者，行经皮肾镜碎石术效果满意。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组95例中男63例，女32例，年龄9～72岁，平均(41±13)岁，KUB+IVP和B超检查示左肾结石42例，右肾结石50例，双肾结石3例，其中肾鹿角形结石5例，合并肾积水23例，合并血尿13例，肾功能不全10例，铸型肾5例，13例曾接受体外冲击波碎石(ESWL)治疗未果，结石最小1.2 cm×1.2 cm，最大4.6 cm×9.5 cm，所有患者均留置肾造瘘管、导尿管、双J管。

1.2 手术方法 腰麻加硬膜外麻醉后患者取膀胱截石位，经膀胱镜置入6F输尿管导管并留置导尿管，然后患者取俯卧位，消毒，铺巾，肾区腹部下垫一小枕，使腰背部成拱形。超声定位下肾穿刺针穿刺结石所在小盏，置入导丝，以筋膜扩张器扩张穿刺通道，置入塑料薄鞘，建立好经皮肾输尿管镜取石通道，再行钬激光或气压弹道碎石术。

1.3 结果 本组患者均顺利完成经皮肾镜碎石取石术，术后出血3例，无一例死亡。平均住院7～10 d。

2 术前护理

2.1 心理护理 与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式微创，恢复快，并向其介绍手术医生或由已接受该项技术治疗的患者作现身说法，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术的信心，以良好的心态接受手术治疗。

2.2 完善术前检查 采集各种血液标本及送检，协助患者完成 B超、KUB+IVP、胸片、心电图等检查，排除禁忌证患者(严重出血性疾病、急性感染或合并肾结核者，严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受手术者)。

2.3 体位的训练 患者在术程中分别采取膀胱截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位。由于复杂性结石取石时间较长，需1～3 h，所以，可以先以30 min开始训练，再延至 45 min、1 h、2 h、3 h 等。

3 术后护理

3.1 卧床指导 指导患者术后绝对卧床3 d，采取平卧位或侧卧位。无明显出血即可适当下床活动，若有出血，加长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染［2］。卧床时应保持皮肤及床单位于燥、清洁，每2 h翻身一次，预防压疮发生。

3.2 病情观察及护理 严密观察患者生命体征的变化，遵医嘱予心电监护及持续中心吸氧共10 h，测血压、呼吸、脉搏1次/h，连续6 h，平稳后改2 h测1次，3次平稳者可停测血压。观察伤口是否有渗血，妥善固定肾造瘘管及尿管，保持引流通畅;防止尿管、肾造瘘管受压、打折、脱落;密切观察尿液、引流液的颜色、性质和量;询问患者是否有腰胀痛等，发现异常及时报告医生处理。

3.3 引流管护理 将肾造瘘管、尿管妥善固定在床边，引流袋低于床平面。下床活动时，引流袋位置应低于引流口，用别针固定在裤子上。如术中出血较多，术后可夹闭肾造瘘管，2 h后开放。夹管前先从肾造瘘管注入生理盐水50ml确定引流良好方可夹管。

3.4 双J管的护理 双J管在体内留置时间较长，一般在4周左右。双J管的留置会刺激膀胱三角区及损伤尿道黏膜引起患者腰部不适、血尿、尿道刺激症状。告知患者原因，嘱多饮水(2000 ml/d以上)，予抗炎、解痉等治疗即可缓解。因双J管的留置使泌尿系统抗反流机制消失，故术后应取头高脚低位，养成定时排尿的习惯，不憋尿，保持大便通畅，防止腹内压升高，减少尿液回流的机会［3］。禁做剧烈运动及重体力劳动，避免下蹲、起立等动作，防止双J管脱落。注意有无腰痛、血尿，尿液气味的改变等症状，发现异常及时就医。

3.5 尿量的观察 留置导尿管期间，妥善固定尿管，防止发生逆行感染，引流袋高度不超过耻骨联合水平，保持会阴部清洁，每天用1%活力碘清洗尿道外口，留置导尿管是尿路感染最主要的危险因素，因此，一般术后留管1～2 d，应尽早的拔除尿管。鼓励患者多饮水，2500～3000 ml/d，保证每天尿量不少于2000 ml，以达到尿液经常自然地冲洗尿道，同时，有利于残余微小结石排出，减少尿路感染的作用。

3.6 造瘘口的护理 造瘘口敷料渗液明显，应及时更换，换药应严格遵守无菌技术操作原则，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘘口疼痛。肾造瘘管拆除后，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者取健侧卧位。观察腰部情况，注意液体外渗引致肾区及腰腹部疼痛，及时报告医生采取有效的治疗措施。

4 并发症的防护

4.1 尿路感染 鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，带尿管者给予茂康碘擦洗会阴部1次/d，并给予1/5000呋喃西林250 ml低压冲洗膀胱1次，每周更换尿袋1次。本组患者无1例并发尿路感染。

4.2 出血 出血是最常见、最严重的并发症之一［4］。因此患者手术结束回病房后，护士应与麻醉师详细交接生命体征、术中出血、用药等情况，密切观察患者血压、心率及肾造瘘管引流情况。术后出观轻微的肉眼血尿为正常现象，一般于术后1～2 d消失，如出现肾造瘘管引流液呈鲜红色，量有增无减或引流量＞200 ml/h时，应考虑为术后并发出血，立即报告医生，嘱患者卧床制动，并立即夹闭肾造瘘管，使肾盂内压增高和血凝块形成，达到压迫止血目的，同时遵医嘱迅速应用止血药物，必要时配合输血。本组3例出血，经保守治疗后止血。

4.3 造瘘管的脱落及移位 术中固定牢靠，术后患者应防止过度牵拉，妥善固定引流带，防止过度牵拉造成造瘘管的脱落和移位，引起肾脏损伤和出血。

5 出院指导

5.1 取出的结石均送检，根据分析结果指导患者饮食，以防复发，嘱患者出院后多饮水，以增加尿量、降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。

5.2 嘱患者出院后仍需卧床休息l～2个月，防止剧烈运动后肾脏出血，造成血尿，排小便困难，双J管脱落。

5.3 定期门诊复查B超，留置双J管期间，部分患者可能会出现排尿疼痛、尿频、血尿等情况，多为双J管膀胱端刺激所致，向患者解释清楚，一般经多饮水和对症处理后均能缓解，尽量避免剧烈运动，按时间回医院拔双J管。

［1］辛军，郑少斌.微创治疗上尿路结石进展.中国微创外科杂志，2006，6(12):996-998.

［2］钟黎，劳贤邦.微创经皮肾镜碎石术后并发症的观察及护理.微创医学，2009，4(1):91-92.

［3］黄莉燕，梁秋梅，李秋萍，等.经皮肾镜碎石取石术病人的围术期护理.全科护理，2009，7(23):2077-2078.

［4］何灿，钱卫红.经皮肾镜碎石术治疗肾结石患者的护理体会.中华现代护理学杂志，2007，4(8):699-700.