尺侧腕伸肌一拇短伸肌腱移位重建拇对掌功能的临床分析

韩继洲 陈奇鸣 余林权

腕部正中神经损伤在临床上较为普遍，患者没有接受良好的治疗效果后将引起难以治疗的损伤，严重时会造成拇指对掌功能受限。当前医学治疗上对于治疗拇指的对掌功能可实施多种方式，当最为常用的是肌腱位移术，其独特的治疗效果占主导地位［1］。现对2008年1月至2010年1月我院采用尺侧腕伸肌一拇短伸肌腱移位重建拇对掌功能治疗腕部正中神经损伤患者15例取得的良好效果报导如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组资料共计15例，均为2008年1月至2010年1月我院治疗的腕部正中神经损伤患者。男11例，女4例，年龄19～53岁，平均33.7±2.5岁;刀砍伤和玻璃割伤各4例，卷轧伤致大鱼际肌缺损3例，铣床伤和电刨伤各2例;其中，单纯腕部正中神经损伤12例，合并尺神经损伤3例;虎口无挛缩11例，轻度挛缩4例。术前检查尺侧腕伸肌肌力均为4级以上。

1.2 手术方法 手术主要分为四个步骤实施。①切取尺侧腕伸肌。在患者的侧腕部背侧的第5掌骨处实施切除，将切口做成纵形，把皮肤、皮下组织切开，使其暴露在第5掌骨基底部的尺侧腕伸肌的止点，在止点把尺侧腕伸肌切断，同时对尺骨茎突做切口，形状为纵形(切口1)，位置在8 cm处，将皮肤及皮下切开，使得尺侧腕伸肌暴露，于腱腹交界处把尺侧腕伸肌抽出;②切取拇短伸肌。在第1掌骨的桡侧缘做切口，形状为纵形(切口2)，将皮肤及皮下切开后于拇长伸肌的桡侧找出拇短伸肌。在腕部掌侧偏桡侧做切口，形状为纵形(切口3)，把皮肤及皮下切开，确定拇短伸肌，在腱腹连接处将其切断;③移位尺侧腕伸肌。于切口1与切口3之间经尺侧实施皮下隧道，将尺侧腕伸肌经皮下隧道引至切口3;④完善拇指对掌功能。于切口3内，在屈腕、拇指轻微过度外展对掌位，把尺侧腕伸肌腱及拇短伸肌腱作为编织缝合。

2 结果

术后随访3～12个月，平均7．6个月，12例单纯正中神经不可逆损伤中，优9例，良3例，优良率100%;合并尺神经损伤3例中，优1例，良1例，可1例，优良率66．67%。

3 讨论

3.1 传统术式的不足 尽管重建拇指对掌功能有着很多方式，但大多数治疗并未取得良好的效果，这主要是由于以下几个原因造成的:①不符合拇指对掌活动的生物力学，尽管对拇指的外展功能得到重建，然而角度方面的问题使得手术难以取得理想的治疗效果;②由于肌腱于滑车部位收到了长时间的摩擦，使得经常出现磨损而引起肌腱粘连、断裂;③损伤严重的肌腱会出现部分功能异常;④与肌腱移位的直线原则相互背离，移位肌腱绕经滑车、屈肌支持带或某一肌腱的止点，由于动力腱需要避免成角活动引起的阻力，这些使得拇指对掌活动的作用减弱。

3.2 本术式的力学要求 拇短伸肌腱在拇指掌指关节背侧、拇长肌腱的桡侧，当拇短伸肌出现移位将使得移位肌腱与拇短展肌在方向上保持一致，这样能够保证外展力量达到要求，使得垂直于掌骨方向的分力能够影响到第1掌骨，让拇指发挥出旋前功能［2］。另外，拇短伸肌作为拇指背伸的第二肌腱，对其移位一般不会给拇指的背伸功能带来影响。

3.3 手术适应证的选择 ①陈旧性正中神经损伤，患病时间达2年以上，神经难以恢复正常;②前臂出现缺血性肌挛缩、脊髓灰质炎后遗症、大鱼际肌外伤性缺损、瘢痕挛缩，从而造成拇对掌功能出现异常的患者;③存在能够移位的肌肉或肌腱，且肌力处于正常状态的患者;④桡神经、拇短及拇伸肌未出现损伤或粘连，同时拇指各关节及活动基本保持完好状态。

3.4 肌腱位移术的优点 ①将尺侧腕伸肌当成动力肌，保持拇对掌的协同肌具备充足的肌力，尺侧腕伸肌由背侧绕经尺骨尺侧缘移动到掌侧，使其相符于移位的拇短伸肌腱，使得尺骨尺侧缘出现"滑车"，增加了肌腱有的活动性能，在肌肉收缩时期不会出现较明显的角度，这样可以促进肌力降至最低;②拇短伸肌与尺侧腕伸肌一样被桡神经所支配，若尺神经和正中神经出现损伤，运用这种方式将取得很好的治疗效果;③尺侧腕伸肌-拇短伸肌重建能够达到拇指的生物力学要求，在重建后能够达到理想的外展功能以及旋前功能;④使用该手术未能达到重建滑车及肌腱止点的效果，这种方式具有操作方便、疗效理想的效果，值得在临床治疗上积极推广。

3.5 手术注意事项 ①拇短伸肌腱游离长度需合理;②保持移位肌腱通过的皮下隧道足够宽且持续走直线;③拇短伸肌腱止点在桡掌侧分离，稳定的缝合;④注意肌腱张力的调整。

［1］李大为，刘志刚．尺侧腕伸肌-拇短伸肌腱位移重建拇对掌功能的应用解剖．中国临床解剖杂志，2006，24(1):57．

［2］王利，宫云霞，梁智等．大鱼际肌外伤性缺损的拇指对掌功能重建．中国修复重建外科杂志，2002，16(4):227．