头位性难产的早期识别及其临床处理和预防

杨鸿丽

吉林省白城市洮北区东风乡卫生院·新立社区卫生服务中心(137000)

头位性难产是指非枕前位的胎头，因在盆腔内回转受阻，成为持续性枕后位、枕横位；或因胎头俯屈不良，胎头呈不同程度的仰伸，遂成面先露、额先露、顶先露等。此类因胎头之最大径线与骨产道诸径线不尽相适应，导致难产。近年来，由于围生保健工作的广泛开展，横位、臀位性难产的发生率明显下降，而头位性难产发生率却明显升高。难产处理不当，孕妇可出现产后出血、宫内感染、子宫脱垂、子宫破裂、泌尿生殖道瘘等；围生儿可出现缺氧窒息、产伤甚至出现脑瘫或智障。因此，临床实践中，为安全完成分娩过程应仔细做好产前检查，预防头位性难产的发生，同时做到早期识别和处理头位性难产。

1 头位性难产的早期识别[1]

除明显的骨盆狭窄及明显的头盆不称外，头位性难产很难在产前明确诊断，绝大多数须经历一段产程后才渐渐表现出来，因此应熟悉难产征象，严密观察产程，及早发现异常，及时查明原因，做出正确处理，使可能出现的难产尽量向顺产方向发展。出现以下情况应考虑有头位性难产的倾向:①胎膜早破，是头位性难产的早期征兆。②宫缩乏力，轻微头盆不称、头位异常等隐蔽性难产因素因胎头不能正常压迫宫颈可引起原发或继发宫缩乏力，产力异常后又难以克服胎头下降及内旋转所遇到的阻力，导致胎位持续异常、胎头下降异常而致难产，加重产妇体力消耗，再次影响产力，造成恶性循环，终致难产。③宫颈水肿，过早屏气用力。④产程异常，是头位性难产的最重要表现，可表现为潜伏期延长、活跃期宫口扩张延缓或停滞、活跃期延长、活跃晚期及第二产程胎头下降延缓及阻滞、第二产程延长，甚至滞产等。严重胎位异常者在活跃早期出现宫口扩张异常和(或)宫颈水肿，经阴道检查确诊后应及时行剖宫产。故潜伏期延长及宫口扩张4～5cm时出现停滞常提示胎头在骨盆入口平面受阻，提示头盆不称或严重胎位异常。而轻度的胎位异常(持续性枕横及枕后位)多在胎头达中骨盆平面才受到阻力，故常表现为活跃晚期宫口扩张异常、胎头下降异常(延缓及阻滞)及第二产程延长等。故活跃期的产程观察是防治头位性难产的关键环节，一旦出现异常征象应及早行阴道检查，查明难产原因，决定是否继续试产，并及时纠正难产因素，争取阴道顺产。⑤轻微头盆不称及胎儿偏重。头位性难产往往由两个或以上的分娩因素异常引起，而这些因素互为因果，无法分割。胎儿偏大可能导致轻微的头盆不称，从而引起轻度的胎位异常，若未及时发现及处理，则难产机会可能大大增加。因此，应充分重视产妇的骨盆测量及胎儿体质量估计，若仅有轻微头盆不称应给予充分试产，但须严密观察产程，活跃期及时行阴道检查，尽早发现轻度的胎位异常。

2 产程异常的处理

除严重的骨盆狭窄、畸形，重度头盆不称及明显巨大儿外，绝大部分头位均有机会试产，某些轻微的头盆不称及胎位不正，即处于难产与顺产之间的边缘病例，其顺产与难产常常是相对的，与产程处理密切相关，处理得当即顺产，否则就形成难产。产程异常的处理关键在于:

2.1 决定分娩方式

出现上述难产征象时及时行阴道检查，详细了解软产道、骨盆、胎位，排除严重的头盆不称及胎位异常，结合胎儿体质量及产力进行头位评分，决定分娩方式，评分≥10分，尤其有胎位、产力可变因素存在者，应给予充分试产。

2.2 胎位异常的处理

胎位异常是头位性难产的主要原因，其中严重胎位异常应行剖宫产。临床所见绝大部分为持续性枕横、枕后位，这两种胎位若未及时发现，一旦进入第二产程，处理就很棘手，此时胎头位置较低，选择合适的分娩方式较困难，处理不当，将显著增加母儿并发症:因胎头低且俯屈不良，试产时间长致子宫下段菲薄，剖宫产时常出现娩头困难导致切口撕裂及产后出血；若行阴道助产，因胎位不正，径线增加，可能导致出头困难、阴道会阴严重裂伤。持续性枕横、枕后位经加强宫缩及徒手转胎头可能变为枕前位后经阴道分娩，漆洪波等[2]报道，经此方法可使超过50%的产妇经阴道分娩，近1/3可能自然分娩，可大大降低剖宫产率并缩短产程。但徒手转胎位须掌握指征和时机[3]，其条件为:无头盆不称(头位评分≥11分)，估计胎儿体质量＜3500g，胎头双顶径＜9.5cm，无胎窘，产瘤不大，颅缝无重叠，胎头无明显变形；其最佳时机为宫口扩张6～10cm，胎头达棘平～棘下2cm时。故轻微胎位不正处理的关键是早期发现，保持良好产力，适时手转胎位。持续性枕后位胎儿体质量偏大时，剖宫产概率明显增加，故遇产程异常而发现持续性枕横、枕后位时，若胎儿体质量≥3500g，应考虑剖宫产。

2.3 静脉滴注催产素

催产素可用于产程各阶段的宫缩乏力，使用时必须严密观察，随时调整剂量。开始每500mL加2.5U催产素，按照8滴/min的速度开始，根据胎心和宫缩不断调整，保持有效宫缩，又不致胎儿窘迫，同时要控制液体和糖的进入量，以免出现低血钠或乳酸堆积。若催产素一进入母体即可发生强直性宫缩，应立即停止使用，并用解痉药缓解。

2.4 人工破膜

破膜前应查明有否脐带先露，手指伸入宫颈内和穹窿扪诊，触及脐带者放弃破膜，抬离臀部令其自然退回，无效者行剖宫产。破膜的最佳时机为宫缩间歇中第二次宫缩即将来临时，破膜后胎头浮动者需要将手指留在阴道内等候2～3次宫缩，若有脐带脱垂可及早发现，破膜前后要听胎心，只要不存在脐带脱垂，谨慎操作。人工破膜不会引起脐带脱垂，若脐带先露较高未能发现者，破膜后发生脐带脱垂，将贻误抢救时机。破膜多能使产程缩短，对胎儿无不良影响。但产程顺利时，不提倡提前人工破膜，以保护胎儿少受阴道菌的污染。

3 头位性难产的预防

3.1 预防胎儿过大，胎头过硬

提倡定期产检，及早发现治疗糖尿病，进行孕期营养指导，避免营养过度并适当活动，使胎儿体质量控制在3000g左右，对延期妊娠者考虑适时计划分娩。

3.2 纠正胎位异常

纠正胎头位置应是预防头位性难产最主要的措施。可在孕晚期或临产时B超检查确定胎位，对枕后、枕横位者利用侧俯卧位体势，或手法将胎头位置转正，可降低头位性难产发生率。

3.3 加强产力

虽然产力异常不是难产的主要原因，但在处理难产时却占主导地位，某些轻微的胎位不正，经加强产力即可转成枕前位而经阴道分娩，故产程中须保持良好产力。通过导乐或家属陪伴分娩，通过沟通解释，消除产妇的顾虑和恐惧，增强阴道分娩信心；产程中要注意产妇休息和饮食，注意排空膀胱，必要时静脉补液；医护人员要仔细观察产程，尽早发现难产信号，及时行阴道检查，排除禁忌证后可行人工破膜及催产素静滴加强宫缩。

[1]漆洪波.头位难产的识别及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(5):264-267.

[2]漆洪波,孙江川,李莉,等.持续性枕后位的临床特点及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):102-105.

[3]刘晓霞,李淑杏,屈晓丹.头位难产手转胎头的时机探讨[J].实用医技杂志,2007,14(19):2698-2699.