颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗脑出血108例临床分析

罗民新

广东江门第二人民医院外科，广东 江门 529000

高血压脑出血是神经外科的急、重症之一，病死率和致残率均较高的一种疾患；近年来颅内血肿微创清除术应用于临床，具有创伤轻微、操作简单、疗效确切、疗程短、康复快、费用低等优点，我院从2005年6月至2009年6月采用颅内微创穿刺清除术治疗高血压脑出血108例，取得了显著疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组108例，男性79例，女性29例，年龄43-82岁，平均65.3岁。入院时血压在160～260／9O～140mmHg之间。出血量30～50ml者70例，51-80ml者32例，80ml以上者6例；全部病例均经头颅CT、MRI或CSF检查明确诊断。多数位于基底节区，部分位于脑叶、桥小脑及破入脑室；均有高血压病史，均为急性起病，伴有呕吐、头痛、意识改变、偏瘫、痫性发作等表现。Glasgrow评分：3～5分12例，6～8分59例，大于9分37例。

2 穿刺时间

在发病4h内52例，4～8h24例，8～24h21例，24～72h11例。穿刺针保留时间3～7d。

3 治疗方法

所有病例人院后采用脱水剂降低颅内压、控制血压、保护脑细胞药物及防治各种并发症等内科治疗基础上给予颅内血肿微创穿刺清除术进行治疗。患者适当给予镇静处理，血压均控制在160～180／80～100mmHg以下，均在CT扫描定位引导下和CT片定位下选择与血肿最近且避开大动脉血管和主要功能区的位置为最佳穿刺点，以血肿最大层面的中心位置距颅板的最近垂直距离为进针深度(血肿量＞70ml或血肿破入脑室植入两根针)。然后剃头、常规消毒、局麻，选择相应长度的北京万特福公司提供的YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针；安装于专用的日本牧田专用电钻上，置入血肿(抽出计算血肿量约30%～40%)，用生理盐水或加入抗生素的生理盐水，反复冲洗，等量置换直至冲洗液基本澄清，留置穿刺针连接引流袋，持续闭式引流。对血肿已凝固、血凝块多者可先用针型粉碎器加压射流，然后进行冲洗，手法要轻柔；冲洗液变淡后，在血肿腔内注入尿激酶2万单位(1万u用生理盐水2ml稀释)液化血肿，夹闭4～6h后放开引流。每日冲洗1～2次。术后根据引流情况及病情定期复查CT，一般于术后第2天和第3～5天复查CT，了解血肿引流情况，待血肿清除达90%左右时可拔除穿刺针，局部缝合并无菌加压包扎。

4 结果

本组108例病人中首次血肿清除率至少50%，血肿清除时间在术后3～7d，受压脑组织复位。死亡13例；其中7例人院时GCS评3～5分，术后24h内死于脑疝、严重脑功能衰竭，5例合并肺部感染死于术后第7天和第8天，l例死于血液病上消化道出血；恢复良好95例，随访6月，生活均能自理。

5 讨论

高血压性脑出血是脑卒中最严重的类型之一，致残率和病死率均较高。高血压脑出血早期死亡的主要原因是脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。造成颅内压升高主要原因是血肿占位以及血肿周围细胞水肿等。

颅内血肿微创清除术是继保守治疗与开颅血肿清除术之后治疗颅内出血的一种新技术，可在短时间内将部分或大部分血肿清除，减轻对周围脑组织的压迫，使被挤压的脑组织及时复位，扩张的脑室及时复位，改善局部血液循环和脑脊液循环，减轻脑水肿、脑低氧，有效地保护神经功能，避免或解除脑疝。它借助CT片定位和CT扫描定位两种方法，采用CT扫描定位法，一是可了解血肿增大的情况，特别是入院时血肿量不大，但病情加重，可疑有继续出血或再出血的，CT定位时可以明确血肿增大情况；二是CT定位直观，准确，快捷等优点。穿刺成功率100%。同时又可避免全麻的副作用及大型开颅手术创伤大、操作时间长的弊端。适用于硬膜外、皮质下、底节区、丘脑、小脑、脑室血肿，亦可通过脑室引流，降低颅内压，防止脑疝，争取救治机会，提高生存率。

综上所述，目前有关其治疗HICH的手术器械及操作过程尚需完善，如何减少术后并发症及提高患者生存质量，如何促进血肿周围神经元功能恢复等与清除血肿有关的研究尚需进一步深入研究；但目前颅内血肿微创清除术是治疗高血压脑出血的一种理想方法，适合在有CT机的基层医院推广。今后，应用微创的手术治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为脑出血治疗发展的主要方向。

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