早产极低出生体重儿外周中心静脉置管与体重增长的研究

谭维玉 杨红叶 李柳青 杨苏萍 潘 莹

广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021

早产极低出生体重儿，吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，消化功能弱，无法依靠自身从外界获得足够营养，缺乏维持生命的基础，应用静脉营养是一个实用的解决早产极低出生体重儿能量供应的方案，可以维持早产极低出生体重儿生命活动及保证生长发育的需求，使早产极低出生体重儿尽快度过体重下降期，体重增长快，接近宫内增长水平，在临床中已得到肯定。PICC置管已广泛应用于新生儿临床，在临床观察中发现：PICC置管的早产极低出生体重儿，在共同输静脉营养液期间，其体重比静脉留置针的早产极低出生体重儿体重增长快，经统计学分析，差异具有统计学意义，报告如下。

1 临床资料

20例正常早产极低出生体重儿，男12例，女8例，胎龄28+4～34+2w，出生体重1.1～1.499kg，出生时无并发症，由于生活能力低下，生后及时转入新生儿重症监护室进行进一步治疗。

2 方法

早产儿体重分为4个级别：＜1000g为超低出生体重儿，1000g～1499g为极低出生体重儿，1500g～1999g及2000g～2499g为早产低出生体重儿。超低出生体重儿出生率低，极低出生体重儿体重增长慢，输静脉营养液时间长，研究对象为：早产极低出生体重儿（出生体重1000g～1499g）20例，随机分为2组，实验组为出生日龄开始使用PICC置管输静脉营养液的正常早产极低出生体重儿10例，对照组为相应出生日龄使用静脉留置针输静脉营养液的正常早产极低出生体重儿10例，根据患儿日龄、体重，每天从静脉补充足够的营养液至其中1组或2组同时停止输静脉营养液止，即共同输静脉营养液期间，每天早上同一时间在喂奶及输液前裸体称体重，观察两组患儿在共同输静脉营养液期间平均每天体重增长的差异。

3 效果

经SPSS13.O软件包进行统计学分析，实验组平均每天体重增长47.82±4.04g，对照组平均每天体重增长24.78±5.32g，计量资料用t检验，t=10.913，P＜0.01（P=2.29E-9），差异据有统计学意义。

4 讨论

随着医学的发展，医疗技术的提高，早产极低出生体重儿出生率有所增加，国内报导死亡率达63%～74%，国外资料报导为33%～70%不等，胎龄愈小、体重越低，死亡率越高，随着NICU的建立，新生儿医学的发展，以及医护条件的日益完善，死亡率有明显下降，为3%～15%不等[1]。如何提高早产极低出生体重儿的存活率及生活质量，逐渐成为新生儿科研究的热点问题。PICC于1986年开始应用于临床，具有操作简单、安全、穿刺成功率高，可由经过培训的护士单独完成，节省时间和人力，不需要局麻、缝针、不限制患儿臂部活动，痛苦时间短，易于护理，并发症少，留置时间长，能够安全输注高浓度或刺激性药物，保护患儿血管，减轻患儿痛苦等优点[2-3]，为患儿提供了一条无痛性输液通道[4]，是一种全新的中心静脉置管技术，在早产极低出生体重儿中的应用已是十分成熟的技术，与普通外周静脉留置针比较，其优势和安全性已得到广泛研究及认同[5]。早产极低出生体重儿的母乳含有较多的蛋白质、必需氨基酸、能量、矿物质、微量元素、IgG、溶菌酶、巨噬细胞等，往往可使早产极低出生体重儿在较短的时间内恢复至出生体重，提高免疫力，防治感染，减少并发症的发生，提高生存质量等有着重要临床意义。提倡早期、小计量母乳喂养，具有吸吮能力的早产极低出生体重儿，可从口喂，吸吮力较弱者，需要管饲法喂养[1-6-7]。用无孔乳头进行非营养性吸吮或微量鼓励性喂养，促使早产儿胃肠道的发育和功能成熟，胃肠道激素的分泌增加，促进肠蠕动，减少潴留，减少生理性体重下降的幅度，缩短恢复出生体重的时间，对早产极低出生体重儿的体重增长有明显的促进作用[8-11]。制作一个温暖、柔软、舒适、安全的鸟巢，使早产极低出生体重儿增加安全、舒适感，减少惊跳，增加进奶量，促进体重增长，使早产极低出生体重儿生理性体重下降减少，缩短体重恢复时间，提高早产极低出生体重儿存活率和生命质量，对临床护理质量的提高起到事半功信的作用[12-13]。鸟巢制作简单、实用，已在新生儿临床中广泛应用。抚触有利于早产极低出生体重儿的生长发育，摄奶量增加，睡眠延长，使生长激素的分泌达到最佳水平，生理性体重下降减少，缩短其体重恢复的时间，使其安全感增加，从而有助于加快早产极低出生体重儿体重增长，提高抗病能力，促进身心健康，已在临床中广泛应用[14-15]。PICC不影响患儿喂养、鸟巢式护理、抚触，又避免了反复浅静脉穿刺后给患者带来的痛苦及不良影响，具有良好的临床应用价值。

早产极低出生体重儿静脉营养液往往在24h内均匀输入，PICC置管留置时间较长，直到患儿停止输液才拔管，避免反复静脉穿刺给患儿带来的疼痛刺激，而静脉留置针留置时间短，需反复穿刺才能保持静脉通畅。早产极低出生体重儿由于发育未成熟，其血管发育也未成熟，其外周血管比较细，血管壁弹力比较差，通透性比较大，且月龄越小，情况就越差，静脉应用留置针就越困难，寿命越短，静脉留置针虽然可留置72h，但由于患儿血管因素，往往不到72h就渗出，缩短了静脉留置针的寿命，重打的几率更高，疼痛刺激增加。早产极低出生体重儿出生后即具有感受疼痛的能力[16]。在研究证实新生儿感知的疼痛比婴儿和成人更弥漫、强烈和持久[17]。在美国，患儿的疼痛是除体温、脉搏、呼吸及血压以外，护理人员每天要观察的第5个生命体征。疼痛对早产极低出生体重儿，尤其是接受大量致痛性操作的早产极低出生体重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响[16]，疼痛刺激引起近期影响有：代谢增加，心血管机能不稳定，灌注减少，呼吸及免疫改变，代谢耗氧增加[18]，引起远期影响有：发育迟缓、中枢神经系统的永久创伤，以及情感紊乱[19]。尤其对于早产极低出生体重儿，其应激调控系统会发生改变，严重影响脑的发育[20-21]。疼痛刺激可引起患儿烦躁不安、哭闹、心率加快、呼吸加快、血氧饱和度下降，从口呼出的水蒸气增多，水分丢失增多、患儿啼哭、手舞足动，不显性失水可增加30%，哭闹也是影响体重增长的因素[22]。

环境温度对早产极低出生体重儿的能量消耗影响较大，在中性环境中早产极低出生体重儿的基础代谢较低。暖箱能保持恒定的温度、湿度，维持中性温度，可根据患儿胎龄、出生日龄、体重调节所需温度，胎龄越小，对环境温度要求越高。箱内湿度不按同体重要求，维持在55%～80%之间，体重越低，要求湿度越大，以减少不显性失水，必要时可作暖箱内雾化[23]。新加坡医院对出生3d内的早产极低出生体重儿环境管理[24]要求湿度维持在90%，认为可以减少不显性失水和热量的蒸发。有研究表明：湿度和保暖密切相关，湿度增高，皮肤和呼吸的水分挥发也减少，因水分蒸发而带走的热量减少，从而降低早产极低出生体重儿对环境温度的要求，利于体温的维持，同时还弥补了出生初期摄入不足，不致因脱水而体重过分降低，美国Gayord等[25]：认为出生4d内提高环境湿度可减少患儿对液体的需要，对电解质平衡、尿液增加、体重维持均有利。徐小平等研究[26]：环境湿度提高达90%以上，对出生3d内的孕期＜37w，体重＜2000g的早产儿在保证其一定营养、热量的基础上，可降低早产儿生理性体重下降的程度，缩短早产儿体重恢复的时间及住院周期。综合国内外文献，已有暖箱湿度至100%时对早产极低出生体重儿体重影响的研究报导，有专用的保持暖箱湿度恒定的加湿器，国内无此设备，但有使湿度达90%以上的加湿器。早产极低出生体重儿发育不成熟，尤其是由于皮肤角质层发育不成熟，水分容易从皮肤蒸发，不显性失水量非常大。当反复置患儿于辐射台进行静脉穿刺时，辐射热下不显性失水可增加80%～100%[1]：。本人在冬季测量，病室温度为28℃，病室湿度为48%，置辐射台暴露5′，湿度降至42%，10′湿度降至37%，15′湿度降至35%，30′以上湿度降至30%。早产极低出生体重儿皮肤薄嫩，当液体外渗，撕贴膜，拔针时很容易损伤皮肤，操作时动作要轻柔，缓慢。给早产极低出生体重儿拨针、按压、重打、试通管，在患儿静脉显露时，最快也要10′左右，但在临床工作中，早产极低出生体重儿每天输静脉营养液，找到可打的静脉并不是太容易，尤其是中、后期，往往需更长时间，甚至达30′以上，而辐射热下湿度低，明显增加了不显性失水量。另外，早产极低出生体重儿体温中枢发育不成熟，基础代谢低，体表面积相对大，散热机会增大，适应外界环境能力低，易随环境温度的高低而左右其体温。从暖箱抱患儿到辐射台重打静脉，虽然已用包被包裹患儿，但包被温度低于暖箱温度，造成散热增加，同时辐射台保暖条件下通过对流、蒸发、散失热量可观，氧耗较高，且患儿体表得到热分布不均匀，它发出的热聚焦集中在安置患儿局部区域内。PICC置管患儿，穿刺时只暴露穿刺侧肢体，置管过程时间短，不显性失水量丢失少，穿刺成功后置暖箱中保持恒定温度、湿度，减少不显性失水的丢失。

在胎龄25w时，开始对灯光有反应[27-28]，静脉穿刺时，需开大灯，早产极低出生体重儿暴露于过多光照伴随着代谢速度加快，造成体重不增[29]。循环光有助于早产极低出生体重儿产生有益的睡眠模式及体重的增加[30]。反复静脉穿刺时打破了循环光的规律。在强光刺激下，可造成早产极低出生体重儿生理和行为学的改变，加剧早产极低出生体重儿的不安定性，强光作为应激源导致应激反应，引起应激性激素分泌增加，出现呼吸不规则，易发生呼吸暂停，心跳呼吸频率加快，耗氧量增加，体重增长不理想。早产极低出生体重儿暖箱上加盖棉罩，可以遮暗，营造一个类似子宫内的环境，减少光刺激，能使早产极低出生体重儿的激惹性减弱，紧张行为减少，运动节律增强，减少能量的消耗[31]。PICC置管患儿可避免反复穿刺时强光刺激，减少能量消耗。

PICC置管患儿，避免反复静脉穿刺所造成的疼痛刺激、光刺激，保持良好的睡眠。早产极低出生体重儿不仅需要合理的营养，更需要充足的睡眠，以促进他们健康发育，实验证明去同步睡眠期间，脑组织内蛋白质合成率最高，这样对早产极低出生体重儿的中枢神经发育有着重要意义，早产极低出生体重儿应极早养成睡一觉醒睡眠节律更好，PICC置管患儿便于养成睡一觉醒睡眠，睡眠有助于生长激素的分泌[32]。反复静脉穿刺，疼痛和光刺激，打搅和改变患儿睡眠状态，心率加快，周围血管收缩，氧气供应处于低下状态，生长激素水平降低，分泌的时间缩短，导致体重增长减慢[33]。

感染是威胁早产极低出生体重儿预后及生存质量的主要问题之一[34-35]，国内外文献报导早产极低出生体重儿感染病死率可达20%～30%，是早期死亡的主要原因。由于早产极低出生体重儿发育不成熟，免疫功能低下，极易合并感染，使死亡率增加。反复静脉穿刺，患儿身体上留下多个穿刺针眼，早产极低出生体重儿因非特异性和特异性免疫功能低下，血清中IgG水平低，细菌容易从穿刺针眼进入血液导致败血症的发生，国外报导早产极低出生体重儿败血症的发病率和病死率居高，我国为12%～20.5%[36]。即使未发生感染，局部组织的修复要消耗一定的能量。如发生感染，轻者局部组织红肿，其修复需要一定时间，消耗一定能量。如感染导致败血症的发生，患儿出现精神食欲欠佳，哭声减弱，体温不稳定，且发展较快、较重，不需要很久时间即可进入不吃、不哭、不动、面色不好、神萎、嗜睡、体温不升、呼吸增快、腹胀等临床表现，机体内吞噬细胞释放大量Ⅱ—Ⅰ等细胞因子，使机体代谢率明显增高，出现了以耗氧增加、基础代谢增高、代谢紊乱、体重明显下降[16]，如不及时纠正，会加重病情，增加治疗的难度，甚至危协患儿生命，PICC置管患儿避免反复穿刺，减少感染几率，有利于体重增长。

PICC置管不影响患儿喂养、鸟巢式护理、抚触，又可避免反复静脉穿刺给患儿带来痛苦及不良刺激，置暖箱中保持恒定的温度、湿度，减少光源刺激，保持良好的睡眠，减少感染的几率，促进体重的增长。体重增长是评价早产极低出生体重儿生长发育的重要指标，提高早产极低出生体重儿的成活率及生存的质量，缩短住院时间，减少住院费用，提高社会对医疗的满意度，提升医院在公众中的地位，值得临床上推广。

[1]金汉珍，黄德珉，官希吉主编.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2003：98-202.

[2]Cathas MK，paton JB，Fisher DE.Percutaneous central venous catheterization，three years experience in a neonatal intensive care unit[J].Am JD is child，1990，114(11)：1246-1250.

[3]东文霞，乔爱珍，李新华.PICC插管与骨下静脉插管在血液病病人中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38（1）：31.

[4]Tiiton D.How to fine–tune your PICC care[J].RN 200669(9)：30-35.

[5]Janes M，Kalyn APinelli J，et al.A ramdomizes trial comparing Peripherally inserted central venous cathelers and peripheral intravenous catheters in infants with very low birth weight[J].J Pediatr Surg 2000，35(7)：1040-1044.

[6]张兰豫.早产儿极低出生体重儿临床治疗分析[J].中国现代实用医学杂志，2005，4（10）：35-36.

[7]李仕军.早产儿喂养47例临床观察[J].临床和实验医学杂志，2008，7（1）：36-37.

[8]朱莉.非营养性吸吮对鼻胃管喂养早产儿体重的影响[J].临床护理杂志，2009，8（1）：17-18.

[9]王江萍.非营养性吸吮对早产儿喂养不耐受的疗效观察[J].四川医学，2007，28（11）：1292-1293.

[10]牛世萍，张玉梅.非营养性吸吮对早产儿喂养不耐受及血清胃泌素影响的研究[J].中国现代药物应用，2008，2（17）：87-88.

[11]唐小岚，文琼仙.微量吸吮预防早产儿喂养不耐受的临床效果观察[J].广西医科大学学报，2007，24（4）：550-551.

[12]冯佩君.鸟巢对早产儿体重增长的观察[J].护士进修杂志，2006，21（2）：180-181.

[13]李赛，林燕敏.“鸟巢”对早产儿体重增长的研究与应用[J].中华现代护理杂志，2008，5（2）：136-137.

[14]张晓峰.抚触对早产儿体重的影响[J].工.企医刊，2007，20（5）：14.

[15]王怀素.抚触对早产儿体重及摄奶量和睡眠时间的影响[J].实用医药杂志（山东），2008，25（6）：710.

[16]陶莉，周伟，陈克正.新生儿疼痛[J].中华围产医学杂志，2004，7（2）：123-124.

[17]Anand KJ，Intemational evidence-based gmup for neonatal pain.Consensus statement for the prevention and management of pain in the newbom[J].Arch pediatr Adolescmed，2001，155(2)：173-180.

[18]Coskun V，Anand KJS. Development of supraspinal pain processing，In：AnandnK，stevensnB，eds，painninaNeonates.znded.Amsterdam，NY：Elsevier，2000：23-48.

[19]Reyes S.Nursing assessment of infant pain.J Peirnat Neonatal Nurs，2003，17(4)：291-303.

[20]Mitchell A，Boss BJ.Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns and young children：a review of the literature[J].Neurosic Nurs，2002，34(5)：228-236.

[21]Pucha LskiM，Hummelp.The realiey of neonatal pain[J].Adv Neonatal care，2002，(25)：223-247.

[22]单若冰，郭莉.新生儿重症监护室环境对早产儿的不良影响和干预对策[J].中华围医学杂志，2005，8（1）：63-65.

[23]张家骧，魏克伦，薛辛东主编.新生儿急救学等[M].北京：人民卫生出版社，2001：171-175.

[24]童笑梅.超低出生体重儿的管理-新加坡KK妇幼医院经验介绍[J].中华儿科杂志，2001，21（7）：438-443.

[25]Gaylord MS，Wright K，lorch K，et al.Improved fluid management utilizing humidified incubators in extremely low birth weight inf[J].Perinatol，2001，21(7)：438-443.

[26]徐小平，朱解琳，俞建德等.早期提高暖箱湿度对早产儿体重影响的相关研究[J].中华护理杂志，2008，43（1）：43-45.

[27]Sevon-Ferre M，Torres-Farfan C，Forcelledoml，et al The development of circadian thgthms in the fetus and neonate sem in perinatol 2001，25：367-370.

[28]Minmiram M.Arigno RL Influence of Light in the NICU on the development of circadian thythms in pretem infants sem in perinatol，2000，24：247-257.

[29]孙慧清，熊虹.灯光与早产儿休息2活动模式关系的临床研究[J].中国新生儿科杂志，2008，23(2)：78-80.

[30]Brandon DH，Holditch-Davis D，Belyea M·Pretem infants bom at less than 31 weeks’gestation have improved growth in cycled Light compared with continuous near darkness J，pediatr，2002，140：192-199.

[31]周传鸾.实施发展性照顾对早产儿体重的影响[J].中国妇幼保健，2005，20（2）：215-216.

[32]王慧萍，周文彦.袋鼠式护理在NICU中的应用体会[J].现代医药卫生，2008，24（1）：122.

[33]余捷文，梁芳，周福霞等.发展性照顾在早产儿中的应用[J].中国误诊学杂志，2008，8（8）：1838-1839.

[34]郎卓英，庞志珍.静注免疫球蛋白预防早产儿感染临床观察[J].中国优生与遗传杂志，2007，15（11）：85.

[35]刘赛军，周丛东.早产儿感染发病因素及临床特点分析新[J].生儿科杂志，2000，15（2）：52-54.

[36]宋韶鸣.新生儿败血症[J].新生儿科杂志，2001，16（5）：233-243.