结构脂肪乳对腹部手术后重症患者免疫调节的影响

宋展 孙万日 张海洋 杨玉兵

创伤、感染后患者出现高分解代谢，机体组织的大量分解，免疫功能受损。围手术期的肠外营养支持可以减少创伤患者蛋白质的丢失，改善临床预后。脂肪乳剂是肠外营养的重要组成部分，目前临床上常用的脂肪乳剂是富含长链三酰甘油(LCT)的脂肪乳剂或者是物理混合的MCT/LCT脂肪乳剂。人体对物理混合的MCT/LCT的代谢，实际上是对MCT与LCT两种脂肪乳的分别代谢，两者代谢彼此干扰。同时，由于MCT容易水解而造成中链脂肪酸浓度快速升高及LCT对代谢及免疫的不良影响。结构脂肪乳剂(STG)是一种全新的脂肪乳剂，即中链脂肪酸(MC2FA)与长链脂肪酸(LCFA)在同一甘油骨架上进行结构重组而成。但该脂肪乳在临床应用时间不长，关于其对免疫细胞影响的研究报道目前尚较少。本研究是观察STG和MCT/LCT对腹部手术重症患者免疫调节的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腹腔感染手术后，需要肠外营养支持至少5 d以上的患者28例。随机分为 STG组14例和MCT/LCT组14例。男18例，女10例，年龄65～93岁，平均年龄68岁。其中，消化道穿孔16例，肠坏死8例，消化道瘘4例。

1.2 营养支持方法 术后第1天开始接受PN支持，至少连续6 d。两组患者给予热量104.6kJ(25kcal)/(kg·d)，氮量0.20 g/(kg·d)，经中心静脉输注。研究组患者用结构脂肪乳剂250 ml，对照组用中长链脂肪乳剂250 ml，连续5d。

1.3 观测指标 于术后第1和第7天抽取患者静脉血检测;①外周血T细胞亚群(CD4、CD8和CD4/CD8);②C反应蛋白(CRP)。

2 结果

2.1 两组患者术后第1天CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均有明显下降。术后第7天与术后第1天相比明显上升，研究组患者的CD4+和CD4+/CD8+升高、CD8+降低(P＜0.05)，而对照组各免疫指标上升不明显，两组有显著性差异(P ＜0.05)。

2.2 两组患者术后第1天CRP水平明显上升，术后第7天又明显下降，研究组下降较对照组更明显(P＜0.05)。

3 讨论

目前，TPN如何选择脂肪乳种类及其在营养液中所占比例，使其对机体免疫产生正面影响分歧较大。目前认为，脂肪乳对免疫功能的影响与其中的三酰甘油结构密切相关。传统长链脂肪乳(LCT)富含n-6多不饱和脂肪酸(PUFA)，存在促进炎症、抑制免疫的风险。近年研究发现，MCT亦具有免疫调控作用，其能改变中性粒细胞膜的流动性，影响中性粒细胞的黏附、游走等功能［1］。结构脂肪乳中三酰甘油分子上既有中链脂肪酸MCFA)又有长链脂肪酸(LCFA)，其被认为较其他脂肪乳代谢更彻底，CD4/CD8比值多用于评价自身免疫失调或被疑有免疫失调或已知患有免疫缺陷患者的免疫状态［2］。在本研究中，两组患者术后第1天 CD4和CD4/CD8显著低于正常值，对照组患者术后第7天无明显变化;而研究组CD4、CD4/CD8显著升高达正常水平、CD8显著下降。这与上述实验结果基本相符。说明结构脂肪乳可改善腹部手术后重症患者的免疫功能。

CRP是急性时相反应蛋白之一。CRP在急性创伤和感染时上升迅速，变化灵敏，并可快速地反映机体炎症反应程度的变化。术后连续监测CRP是判断术后应激反应程度和感染性并发症发生的灵敏指标，有重要的临床意义。本研究结果表明，两组患者术后第1天CRP水平均明显上升，考虑为手术创伤刺激患者机体产生大量CRP。术后第7天两组患者CRP水平明显下降，说明手术顺利，术后无继发感染。但两组患者术后第7天CRP仍高于术前水平，而且对照组明显高于研究组，说明结构脂肪乳可减轻腹部手术患者的炎性反应。

腹部手术患者术后早期结构脂肪乳营养支持，有利于改善手术应激造成的免疫抑制，提高机体细胞免疫功能，并且能抑制炎症反应，减少术后感染性并发症的发生。

［1］ Wanten GJ，Naber AH.Cellular and physiological effects of medium-chain triglycerides.Mini Rev Med Chem，2004，4(8):847-857.

［2］ 钱印榕，王福龙，王君，黄泽文.42例胃肠道肿瘤患者手术前后细胞免疫功能的动态检测.临床肿瘤学杂志，2007，12(9):666-668.