65例乳腺癌保乳术后序贯放化疗三年疗效观察

黄运良 熊海林 舒娟 刘建雄 蔡惠高

乳腺癌是恶性肿瘤中最为常见的一种，女性是其高发群体，发病率有不断上升趋势。由于医学上乳腺癌发病机制研究的广泛开展，术后综合治疗方案变得更加先进，患者接受保乳手术后序贯放化疗后能够得到良好的治疗效果，改善了患者的生活质量。现对2007年1月至2010年1月我院65例乳腺癌患者实施保乳手术后序贯放化疗取得的良好效果报导如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组资料共计65例，均为2007年1月至2010年1月我院治疗的早期乳腺癌女性患者，年龄27～55岁，平均(42±3.5)岁。所有患者均经组织学活检明确诊断，且均有自愿保留乳房的要求，并具备全程治疗的经济能力和接受终生随访的条件。按国际抗癌联盟(UICC)1997年制定标准进行TNM分期:T1NOMO 44例，TisNOM0 8例，TlNlM0 8例，T2N1 m0 5例。均接受术后化疗及放疗。

1.2 手术方法

1.2.1 切口设计 结合美国NSAB运用的二切口，主要指的是肿瘤切除口、腋窝解剖切口，将手术切缘与肿瘤的距离控制在2 cm以上，将少许皮肤切除，游离皮瓣约3 cm。对于肿瘤在乳腺外上象限时需实施单一切口。其切除对象涉及到了肿块所在腺体、表面皮肤、腺体下胸大肌筋膜，把切除何象限逐渐扩大后把乳腺组织切除。将肿瘤全部切除时，对于乳腺增大切除的患者需要对腺体和皮下组织进行合理地缝合，最后将皮肤缝合。若患者需象限切除，则无需缝合腺体，只需合理游离附近的脂肪组织填充残腔，对于肿瘤处于乳腺外侧，则需要调整游离的大小背阔肌瓣填充残腔。

1.2.2 切缘措施 切缘与瘤缘的距离在2 cm以上，扩大乳腺组织并实施切除后分别缝线，主要是针对切缘的内、外、上、下缘、乳头等部位，同时做好标记并快速做冰冻组织学检查，当切缘癌呈现阳性，则采取扩大切除至呈现阴性。排除肿块位于外上象限的患者，腋窝均实施不同的切口，将腋窝淋巴结完全清理。本次研究资料中的65例均接受了腋窝淋巴结的清理。

1.3 术后治疗与随访 患者结束手术后的7～9 d需接受化疗，治疗方案通常采用择环磷酰胺+阿霉素+5氟尿嘧啶(CAF)方案，化疗时间持续6个周期。在完成化疗后10 d左右使用4-6MeV直线加速器放射持续治疗5周，主要包含了全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。对于腋窝淋巴结转移的患者需在同侧锁骨区50Gy。若患者的近瘤切缘和肿瘤周围普遍出现导管内癌，需在化疗2周期实施放疗，完成放疗后重复实施4个周期的化疗。激素受体(ER、PR)阳性者在化疗完成后服用三苯氧胺20 mg/d，持续时间为3～5年。对患者回访次数为6个月/1次，同时实施钼靶X线摄片、B超检查。

2 结果

所有患者随访时间6～36个月。随访期内有4例距手术时间3年局部复发，复发病灶直径约1.2 cm，再次行改良根治术，后随访至今未见再发征象，无远处转移患者。

3 讨论

病变处于组织学或临床的早期阶段通常称为早期乳腺癌，该时期的癌仅存在乳腺，并未发生远处及甚少淋巴转移，患者接受治疗后大多数能够保持较长时间的生存。乳腺癌根治术一直以来都是治疗乳腺癌的重要途径。一般早期未检查出有腋窝淋巴结转移的乳腺癌基本上都采用乳癌根治术进行治疗［1］。随着时间的推移，人们认识到了乳腺癌属于全身性疾病，尽管为无淋巴结转移的I期病例，依旧会有患者因血运转移而出现死亡，且扩大手术范围并非能使治疗效果改善，若实施乳癌根治切除术将造成很大的损伤，尤其是较多的并发症。此认识成为了乳腺癌保乳手术的医学理论。

保乳手术在乳腺癌病理类型未出现限制条件。尽管对于年轻的患者而言常出现较高的术后局部复发率，如今，年龄、腋窝淋巴结状况、阳性家族史均不再是保乳手术的禁忌证。保乳手术主要适用于:(1)乳房、肿块比例合理，切除肿块后可以把保持乳房外形完好的保留;(2)非中央区肿瘤与乳头及乳晕的距离较远;(3)腋窝淋巴结N0～N1;(4)经钼靶X线片、B超确定的单发病灶者;(5)患者提出保乳，并接受持续的放化疗。此次研究中的65例均依照上述条件选择治疗方式。出现下列情况需禁止保乳手术:(1)钼靶X线片、B超确定的多象限多发病灶者:(2)乳腺癌出现于妊娠前3个月内;(3)哺乳期发生的乳腺癌;(4)标本切缘阳性，实施大切除后未能呈阴性者;(5)患者存在胶原血管性疾病;(6)患者存在放射治疗病史［2］。相对禁忌证:肿瘤体形大，边界模糊，位置较偏，切缘无法取得理想的美容效果。

本次资料中的65例患者接受了保乳术序贯放化疗治疗后，均未出现远处转移，仅4例在术后3年出现了局部复发。根据临床资料显示，早期乳腺癌的保乳治疗类似于改良根治术。而与全乳切除手术相比，保乳手术除局部复发率较高，不管是无病生存率或者总生存率差异均无显著性意义。表明早期乳腺癌接受保乳手术能的效果基本等同于根治手术的疗效，能够取代根治术的治疗。保乳手术大大降低了患者的心理压力，改善了患者的质量。本组65例患者的适应证选择严格，仅4例出现局部复发，其复发率较低。笔者认判定早期乳腺癌保乳手术后序贯放化疗具有良好的治疗效果，且美容作用显著。

［1］张保宁.乳腺癌保乳手术研究进展.中国普外基础与临床杂志，2005，12(3):204.

［2］李树玲.乳腺肿瘤学.科学技术文献出版社，2000:391-392.