探讨前入路绕肝提拉在难切右半肝中的临床研究

徐贤

对于巨大的肝右叶肿瘤，按照传统的游离肝脏后行规则性右半肝切除，有时会很困难和危险。有人曾提出了“前入路绕肝提拉(liver hanging maneuver)［1］”切肝技术来解决这一技术难题，技术关键是:在肝实质与肝后段腔静脉之间的潜在间隙中，由下而上，经过肝中静脉和肝右静脉之间的空隙，插入一把血管钳，并置入一根吊带。通过这根吊带的指引和提拉，劈开肝中裂切断半肝，然后再逆行游离肝周韧带，移出切除的肝脏。我院于2007年3月至2010年1月对10例肝右叶巨大占位患者采用前入路绕肝提拉成功行规则性右半肝切除。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共患者10例，其中男7例，女3例，平均年龄61.2岁。原发疾病:原发性肝细胞性肝癌5例，胆管细胞性肝癌3例，巨大血管瘤2例。所有患者均采用前入路绕肝提拉行右半肝规则性切除。

1.2 手术方法 采用右上腹反“L”形切口，进腹后首先探查原发灶情况，确认是否可以切除，如可以切除，将切口向左上腹延长，仔细分离第二肝门，显露肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉之间的肝上静脉间切迹，显露袋状间隙(称为肝上静脉陷窝)。切除胆囊，向左上方牵拉肝蒂，显露肝下下腔静脉，小心切开脏层腹膜，在下腔静脉(肝后段)右侧壁常可见到较粗大的右下肝静脉，将其结扎切断，拟订好建立隧道的方向，沿肝下下腔静脉前壁正中，用长大弯血管钳，向头侧肝上静脉陷窝方向分离即可以到达肝上静脉陷窝，可用手指尖放在头侧肝上静脉陷窝处，稍用力，指引方向，分离过程中如遇阻力，可改变方向，不可强行通过，肝后隧道形成后，用长大弯血管钳牵引8号导尿管穿过此隧道，环绕肝脏，向上提起，绕肝带放置完毕。解剖第一肝门，分离切断结扎肝右动脉、门静脉右支。右肝管在离断肝脏时处理。至此切肝前准备工作完毕，放置第一肝门阻断带，切肝时可视情况间歇性阻断第一肝门，悬吊提拉绕肝带，使肝脏离开肝后下腔静脉，用电刀沿着肝正中裂劈开肝实质切断结扎各分支管道，于肝后下腔静脉前将肝脏左右叶离断开。直视下仔细处理第三肝门，所遇肝短静脉均以5-0普理灵线缝扎，切断右肝韧带，最后处理肝右静脉，移除肝脏右叶。术中离断肝脏和处理第三肝门时，将中心静脉压降至5 cm H2O以下，减少出血。

2 结果

本组3例在游离肝脏情况下，7例在未游离肝脏情况下成功安放绕肝带，在建立肝后隧道过程中未发生出血，术后恢复顺利，未发生与此操作有关的并发症。手术时间较传统肝右叶切除明显缩短，出血明显减少。采用前入路绕肝提拉，可以不必先游离肝周韧带，不必搬动巨大的右肝，使一些过去按传统方法切除很困难的病例变的容易，不搬动肝脏，对瘤体无挤压，减少瘤体的播散。本组1例巨大肝右叶肿瘤，直径达14 cm，2例为肝Ⅶ段，Ⅷ段肿瘤，与膈肌粘连，无法游离右肝，应用此法均成功切除。

3 结论

肝脏是涉及四种管道的复杂脏器，并常存在各种各样的变异，对于肝右叶的巨大占位行规则性右半肝切除，常会遇到巨大的困难和风险，此外，巨大肝右叶的占位，位于Ⅶ段，Ⅷ段肝肿瘤可与膈肌粘连浸润，侧枝循环的建立，使右肝的游离变的困难和危险，有时游离搬动右肝成为不可能，按传统方法手术可能无法进行，前径路的肝切除术则可以克服以上缺点［2］。但前路肝切除的主要技术挑战在于，由于缺乏来自肝后的指引和依托，肝实质分离时出血不易控制，肝切面不易把握，易损伤肝后下腔静脉。采用在肝后下腔静脉前间隙建立隧道，放置弹性绕肝带，行前入路绕肝提拉切除，可很好的解决以上难题，降低了手术的风险，使切除有困难或无法切除的病例变的容易或可以切除，提高了切除率，我们应用该技术进行了10例难切右半肝，均获得了成功，笔者体会:①首先游离肝下下腔静脉1 cm，显露粗大的右肝下静脉，将其结扎切断，肝短静脉主要分布在肝后下腔静脉左右前壁上［3，4］，在分离肝后下腔静脉隧道时要在肝后下腔静脉前壁正中分离，以免损伤肝短静脉;②绕肝带将肝脏与肝后下腔静脉分开，可出现1～2 cm距离，避免断肝时肝后下腔静脉损伤所致的难以控制的大出血和空气栓塞;③将左右半肝在肝后下腔静脉前分开后，可在直视下处理肝短静脉，易行且安全有效;④在绕肝带的指引下，使切肝的方向得到保证，断肝能在最小的界面进行;⑤提拉绕肝带时可对肝静脉的分支有压迫作用，结合降低中心静脉压可使半肝切除减少出血;⑥避免了搬动体积巨大的右半肝时容易出现挤压而造成肿瘤播散，减少了术后复发的几率。

综上所述，建立肝后下腔静脉隧道可靠、安全;利用前入路绕肝带提拉法行难切右半肝，可以使按传统方法切除有困难或无法切除的肝右叶巨大占位病例变的容易或可以切除，提高了手术的可切除率，并且可更清楚地显露肝正中裂断面内的各种管道，使肝后下腔静脉以及肝脏各种管道得到更有效安全的保护，切肝的方向得到指引，提高了半肝切除的安全性。

［1］Belghiti J，Guevara OA，Noun R，et al.Liver hanging maneuver:a safe approach to right hepatectomy without livermobilization.JAm Coll Surg，2001，193:109-111.

［2］黄志强.前径路右肝肿瘤切除术的外科定向//黄晓强主编.肝胆胰外科聚焦.北京:人民军医出版社，2005:61.

［3］吴孟超.肝脏外科学.上海科技教育出版社，2000:38.

［4］王峻峰，莫一我，王彦坤，等.前入路绕肝提拉肝后隧道的解剖学研究.解剖与临床，2007，12(4):236-239.