怎样观察产程

杜桂花

1 观察产程的重要性

孕妇临产时由于自身生理、心理、环境及家庭等各方面原因，常会产生不同程度的焦虑和恐惧，而恐惧常在一定程度上影响孕妇的身心健康，有的甚至造成了分娩障碍，因此密切观察产程对正确处理足月分娩，使产妇顺利渡过分娩期有重要意义，处理恰当，可使母婴平安，处理不当可使产妇或胎儿受到不同程度的损害，严重得甚至造成产妇或胎儿、新生儿死亡。

2 怎样观察产程

观察产程是产科工作者的一项重要基本功，明显的难产如骨盆狭窄、横位、臀位等容易诊断且易引起重视，而一些头位难产，如枕后位、额位、高直位、轻度头盆不称等易被忽视，尤其是产妇在家待产时间长或产科工作者经验不足，责任心不强，延误了采取正角处理的时机，致使发生胎死宫内，严重的胎儿窘迫、新生儿窒息、子宫破裂、生殖道瘘，甚至产妇死亡等严重后果，或因助产者技术不过关，心中无底，未能及时采取必要措施促成顺利分娩，而轻率地进行剖宫产术，尽量母婴平安，但对产妇伤害大，子宫遗留瘢痕，术中出血多，术后并发症也多，新生儿的并发症也多，成为高危儿，给家庭造成不必要的经济负担，近几年剖宫产率逐渐上升很重要的原因就是对剖宫产指征掌握的尺度不一，以及受社会因素等各方面的影响有关。为了产妇、胎儿、新生儿的安全和健康，应恰当掌握剖宫产指征，提高经阴道分娩的接产或助产技术。观察产程是做好助产工作的一个重要方面，不仅是接产时的一个瞬间，而是处理足月分娩的整个过程，其主要重点如下。

1.1 病史 全面了解产妇的病史和此次妊娠情况都非常重要，了解产妇的年龄、职业、推算预产期以及既往孕产史，着重了解有无高血压、糖尿病等此次妊娠是否作产前检查、有无异常处理效果如何，孕期有无发热，服用过哪些药物是否接触过农药及放射性物质。他院转诊更应注意。

1.2 检查 ①全身检查:有无浮肿及其程度，尤其注意心、肺功能，以及血压、脉搏是否有妊娠合并症，注意脊柱骨盆及下肢情况;②产科情况:检查胎心、胎位注意胎儿大小与孕周是否相符，有无阴道流血，胎膜早破以及宫缩等情况。骨盆测量:外测量检查要准确，往往因个人的检查结果有差别，内测量在产程进展中可以进行，了解对各径线长度，坐骨棘突出度，骨盆侧壁有无内聚，骶骨凹平及尾骨是否前翘，骶棘韧带宽度，若为临界骨盆，应根据产程进展的情况进行判断。③化验检查:查血、尿常规、血型、血糖、肝功、乙型肝炎抗原抗体及心电图等检查。

1.3 临产时应注意事项 需随时了解产妇情况，包括对本次分娩的信心、疑虑、产妇精神状态很重要，恐惧怕痛者往往影响正常产力。了解产程开始的时间，实际上多数人开始出现的轻微的阵痛并不一定是真正的规律性宫缩，有相当一部分是产程开始前驱阵痛，产力是产程进展顺利与否的主动因素，所以整个产程都应及时了解产力情况。产力的强弱不能只凭产妇是否喊叫而定，就触摸子宫收缩强弱、间歇与持续时间来确定，规律宫缩是产程开始时，宫缩持续时间较短(约30 s)且弱，间歇时间较长(5～6 min)随着产程进展，持续时间渐长(50～60 s)且强度增加，间歇时间短(2～3 min)。在良好的宫缩下，产程是否进展，主要观察子宫颈口是否如期扩张，胎头是否如期下降。

规律宫缩至宫口扩张3 cm为潜伏期，此期间扩张速度慢，约需8 h，最大时限为16 h超过16 h为潜伏期延长，活跃期是指宫口扩张3～10 cm，此期间扩张速度明显加快，约需4 h，最大时限为8 h，超过8 h为活跃期延长，可疑有难产存在，详细记录产程图即可一目了然，能及时了解产程进展情况，发现问题，及时解决。

初产妇在妊娠末期时胎头已衔接或临产开始后衔接，在子宫颈口完全扩张时，胎头衔接到达坐骨棘水平，进入第二产程，胎头继续下降。胎头下降是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明，坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时以“0”表达，在坐骨棘平现上1 cm时以“-1”表达，在坐骨棘平面下1 cm时，以“+1”表达，余依此类推一，应注意扁平骨盆时，胎头入盆，宫缩可迫使胎头水肿块逐渐扩大，甚至分开阴唇时可见胎儿头发，但不见胎头拨露，行阴道检查，可明确胎头水肿情况，胎头骨质部分在坐骨棘平面以上，骨盆后部空虚，宫口开全或接近开全，这表明有明显头盆不称，如胎心正常，立即行剖宫产术。

另外，胎头未衔接，宫缩良，宫口逐渐扩张但胎膜未破，则很可能是前羊水囊阻碍头下降，可行人工破膜，注意羊水性状，颜色和流出量，并记录，破膜时间，再观察2～4 h，如无明显头盆不称，胎头大都可逐渐一降。胎头下降不理想，但宫缩良好，可能是胎头位置异常，如颜位、颜面位、高直位等，应详细行阴道检查胎头情况。此外产妇的恐惧，膀胱或直肠充盈均影响正常宫缩，影响产程进展。

1.4 处理 如产妇精神状态及产科情况均无明显异常，但产程进展不顺利，应仔细检查产力、产道及胎位，查明原因对症处理，应特别注意产力的强弱和头盆不称产力除了受精神因素，膀胱和直肠充盈外，也受轻度骨盆狭窄及胎位异常的影响，如宫缩乏力，无明显头盆不称或胎位异常可使用催产素加强宫缩，但严格掌握催产素使用适应证，具体措施为5%葡萄糖注射液加2.5单位催产素静点，从8滴/min开始，根据宫缩情况逐渐调整滴数，直到规律宫缩，通常不超过30滴/min，应有专人观察宫缩，勤听胎心，良好的宫缩而产程仍无进展，可选择剖宫产术。

整个产程期间应注意产妇情况及胎心如有并发症应考虑处理方法:对胎儿窘迫的诊断，可通过多方面来考虑，如胎心过速、过缓、不规律，胎心监护基线有无变异，胎动消失，羊水污染程度等方面而定。胎心有变化时嘱期左侧位，吸氧及药物治疗，再观察如胎心仍无好转，可根据宫口开在的情况及胎头下降情况及时结束分娩，我院规律宫缩的产妇行全程胎心监护及时发现情况，及时处理从而降低了胎儿宫内窘迫的发生。