急性心肌梗死不典型心电图表现23例临床探讨

杨振陆

心电图是诊断急性心肌梗死(AMI)最有价值的方法，但部分AMI缺乏典型的心电图改变，容易造成误诊或漏诊。近年来临床遇到急性心肌梗死不典型心电图表现患者23例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2004年9月至2009年12月确诊的急性心肌梗死不典型心电图表现患者23例，入选条件:①有典型的临床表现:在安静状态下无明显诱因出现心前区、胸骨后或上腹部剧烈持久(＞30 min)的疼痛，或伴胸闷，经休息和含服(或静脉滴注)硝酸甘油无效;②发病24 h内取血不少于2次，相隔时间至少超过4 h，监测血清CK-MB水平，在起病后4 h内升高，16～24 h达高峰(溶栓可使峰值提前)，后又逐渐下降，3～4 d恢复正常;③发病24 h内ECG无心梗部位相关导联ST段抬高和病理性Q波［1］。其中男14例，女9例，年龄40～75岁，平均52.5岁。既往史:冠心病9例，高脂血症8例，高血压病5例，糖尿病3例，无上述病史者2例。

1.2 就诊原因 本组病例均有典型的临床症状:如心前区及胸骨后闷痛、针刺样痛、压榨样痛，大多伴有大汗、胸闷、上腹不适等。入院检查所有病例心肌酶均升高。本组病例均除外急性心包炎、急腹症等其他疾病。

2 结果

本组23例急性心肌梗死不典型心电图表现形式多种多样，但其中22例有ST段弓背样抬高及T波倒置，且符合一般常见的急性心肌梗死的演变规律。其中仅有ST段弓背样抬高及T波倒置7例;胸前导联R波递增不足3例:正常V1～V3导联R波振幅逐渐升高，前间壁AMI时V1～V3导联R波振幅逐渐降低，但仍保留RS型，无sT-T的改变，QRS波呈Rv1＞Rv2＞Rv3;Qv3-Qv6未达到病理性Q波标准，但Q波的深度和宽度大于下一导联的Q波(即Qv3＞Qv4、Qv5＞Qv6)4例;在V4～V6导联的R波起始部有顿挫或切迹＞0.5 mm的负向波有4例;右胸导联V1～V3呈qrS波型的前间壁心肌梗死1例。

3 讨论

急性心肌梗死为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1 h以上，即可发生心肌梗死。典型的急性心肌梗死心电图的特征有三种:一为坏死型Q波，二为损伤性sT段抬高，三为缺血型T波倒置［2］，其中sT段抬高及缺血型T波倒置有特征性的演变规律，在临床心电图检查工作中，通常根据三项改变可迅速作出急性心梗死的诊断。但急性期过后，遗留的往往只有心电图改变，所以无论是急性、新近期、陈旧性心肌梗死心电图均有较大的诊断价值。据统计这样典型的心电图改变占急性心肌梗死的60%左右，40%左右的患者呈现不典型的心电图改变。

不典型心电图产生机制:(1)梗死范围小，体表心电图反映不出来;(2)多处或对应性梗死，因梗死向量互相抵消，不出现梗死图形;(3)心内膜下心肌梗死表现为ST段下移及随后出现的T波改变;(4)A MI伴有室内传导障碍、心室肥厚或预激综合征时心电图表现不典型;(5)局限性高侧壁梗死，有时I、aVL不出现Q波，须将V4～6电极上移，1或2肋间才出现Q波;(6)正后壁梗死可仅在V3R，V1，2出现R波增高，S波降低。

不典型心电图表现为:T波振幅增高，T波高耸可能是AMI超急期改变，系梗死早期受损的心肌细胞释放大量的钾离子，致使心肌周围形成高血钾;室性期前收缩(PVS)形态，在心电图上见到以R波为主的导联上出现梗死性PVS，这是AMI即将发病的可行征象或是已经发生AMI［3］;R波递增不足:正常V1～V3导联R波振幅逐渐升高，前间壁AMI时V1～V3导联R波振幅逐渐降低，但仍保留RS型，无sT-T的改变。QRS波呈Rv＞R＞Rv，表现为胸前导联R波递增不足的现象;sT段改变:(1)除aVR外，余下导联sT段广泛压低，为急性心内膜下MI的表现，形成的机制致小灶坏死仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，故ECG上无损伤电流及透壁坏死出现;(2)由于右心前区导联与后壁导联为一镜面影像关系，有时后壁MI时不但表现右心前区导联R波增高，而且还会表现右心前区导联sT段的压低，此时要与右心前区导联对应处的心肌缺血相鉴别。

急性心肌梗死不典型心电图表现形式多种多样，因此临床心电图工作者，决不能根据一次的心电图描记肯定诊断或否定诊断，应反复描记心电图进行动态观察，并应结合临床表现及心肌酶学，血清标志物检查，以便作出正确的判断。

［1］陈丽洋，张红丽.48例急性心肌梗死早期的不典型心电图分析.实用心电学杂志，2003，10(3):9.

［2］吴茵.早期心肌梗死非典型心电图形态及临床意义.心脏杂志，2000，12(2):147-147.

［3］孔令振，刘斌.急性心肌梗死早期不典型心电图83例分析.中华现代内科学杂志，2007，4(5):417.