西药抗病毒疗法与传统中药联合治疗慢性乙型肝炎的新进展

2010-08-15李勇林爱花

中国现代药物应用 2010年15期

李勇林爱花

我国是乙型肝炎病毒高流行区，据统计我国约有1.2亿人为乙肝病毒携带者，占全世界的1/3，其中慢性乙型病毒性肝炎(慢性乙肝)患者约为2 000～3 000万。慢性乙型肝炎具有多发性、难治性，且易于复发和加重，乙肝患者如果得不到合理、有效地治疗，将会逆转演变为肝硬化和肝癌［1-3］。目前西医针对乙肝治疗主要是抗病毒疗法，而使用的药物包括干扰素和核苷(酸)类似物，例如干扰素类中的INF-α和聚乙醇INF-α以及核苷类似物中的拉米夫定，阿德福韦酯，恩替卡韦，替比夫定(LdT)等。从既往医学临床实践来看，单纯给予西药抗病毒往往达不到理想的远期效果;临床研究表明，采用中西医结合方法较为理想［4］。

1 西医抗病毒治疗乙型肝炎

慢性乙型肝炎发病是病毒持续复制和机体免疫应答的结果，感染肝炎病毒后取决于机体免疫反应调节，病毒变异和病毒复制。目前对慢性乙肝的治疗策略是最大限度地长期抑制病毒复制，或通过增强机体免疫反应，使机体能够消除病毒。临床常选用以下西药进行抗病毒治疗。

干扰素具有直接抗病毒和免疫调节双重作用。干扰素作为广谱抗病毒药，进入人体与细胞膜上特异性受体结合后诱导合成抗病毒蛋白，同时可增强自然杀伤细胞和巨噬细胞功能，而具有抗病毒复制、免疫调节、抗肿瘤等作用优点为持续应答率高，无耐药性突变，疗效持续稳定。不良反应有流感样综合征、骨髓抑制、失眠、皮疹、脱发及严重的神经系统症状等，少数可诱发自身免疫性疾病如甲亢、血小板减少性紫癜等。常用量为3～6 mIU，隔日1次，肌注或皮下注射，连用6～12个月，30% ～50%的病例获完全或部分应答。但HBsAg转阴率很低，IFN-α与胸腺肽联用疗效可能提高。关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为:年龄20～50岁并且病程在5～7年内，肝功能ALT在100～200 U/L，HBeAg阳性，HBV-DNA阳性。根据第七届国际病毒性肝炎会议(1990年)讨论指出，α-干扰素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低浓度者，对已有肝硬化和抗-HBe阳性者无效［5］。

核苷类似物是目前对慢性乙型肝炎治疗最有效的一线药物，它的作用机制为抑制病毒DNA多聚酶和逆转录酶活性，并对病毒DNA链的合成和延长有竞争性抑制作用。可迅速有效降低血清HBV DNA水平，但由于该药不能清除细胞内HBVcccDNA的复制，停药后复发率高，长期应用可导致病毒变异［6，7］。核苷类似物中因拉米夫定致病毒变异率过高，长期服药过程中很有可能产生变异和耐药性，并且反弹率高，影响了治疗效果。恩替卡韦价格较高，非目前临床治疗的首选。阿德福韦酯 (ADV)是新一代核苷类药物，已广泛应用于临床。与拉米夫定相比，阿德福韦酯的抗病毒作用稍弱，起作用较慢，但HBV对阿德福韦的耐药率较低。能降低HBV数量，临床疗效确定，但在提高患者免疫能力方面存在欠缺，而中医药在扶正补虚调节免疫力方面具有明显的优势，且辨证灵活，因此二者结合，具有较强的优势［8］。

2 中西医结合在治疗慢性乙肝中的作用

2.1 黄芪黄芪注射液是常用的传统中药，从中药药理分析，具有益气养气、扶正祛邪、养心通脉、健脾利湿的作用。近年来研究发现，黄芪对免疫系统有广泛作用，临床上不仅用于提高机体免疫功能，还能防治免疫性疾病。其有效成分具有抗病毒及调节免疫功能的作用。慢性乙型肝炎发病原因主要是机体免疫反应低下，对由乙肝病毒引起的免疫损伤性肝炎，黄芪能预防和减少病毒所致的机体免疫损伤，防止肝糖原减少，在促进再生肝细胞的DNA合成方面，黄芪注射液具有明显的抗肝纤维化作用［9］。黄芪联合干扰素可以有效的提高干扰素的临床治疗效果［10，11］。复方黄芪颗粒具有良好的抑制乙肝病毒及改善肝功能作用，联合拉米夫定可以进一步提高其临床疗效［12］。另外，黄芪联合拉米夫定可有效改善乙肝病毒相关性肾炎的临床症状［13］。

2.1 丹参丹参可改善缺血再灌注损伤:①清除氧自由基;②保护线粒体，改善能量代谢;③减轻钙超负荷，调节钙稳定;④调整TXA2/PG12平衡;⑤对内皮素、一氧化氮的影响。另外它可以对肝细胞损伤起到保护作用。并改善肝纤维化、肝硬化、肝癌的治疗效果。恩替卡韦，阿德福韦酯联合复方丹参滴丸可明显改善慢性乙型肝炎肝纤维化指标［14，15］。在肝硬化早期应用核苷类药物联合丹参治疗乙型肝炎肝硬化可较强、较快地抑制HBV复制，明显减少疾病复发［16］。

2.3 川芎嗪临床上川芎嗪不但被广泛地应用于治疗缺血性心脑血管疾病，同时有防止肝、肺纤维化，预防肺动脉高压等作用［17］川芎嗪作为新型的钙通道阻滞剂，具有活血化瘀、解痉、扩张小血管、改善微循环、抗脂质过氧化、抑制及清除自由基作用等功能，在各科广泛应用［18，19］川芎嗪联合拉米夫定可以起到较好的治疗作用。

3 总结

慢性乙型肝炎以其反复性，难治性且易于复发和加重进而引起肝硬化，肝癌困扰着人们。抗病药物的问世给慢性乙型肝炎患者的治疗带来了曙光。但同时也存在一些问题，比如病毒耐药性，只能降低病毒的数量，但是不能改善免疫力，促进肝细胞存活生长，这些不足限制了这些药的应用。而联合用药成了克服这些不足的关键，例如可以使用黄芪改善免疫力，利用丹参保护肝细胞免于损伤。中西医联合应用治疗乙肝在临床研究中已经取得了一些进展，未来临床研究应该着眼于探索新的更为好的联合治疗方法。

［1］汪茂荣．解读《2008亚太肝病研究学会慢性乙型肝炎防治指南》．东南国防医药，2008，(04):241-242．

［2］成军．国内外慢性乙型肝炎防治指南的比较分析．中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2008，(01):1-6．

［3］慢性乙型肝炎防治指南．现代消化及介入诊疗，2006，(04):245-255．

［4］李玉和，李军．治疗慢性乙型肝炎中西药物的选择与应用．辽宁中医药大学学报，2009，(10):5-7．

［5］李玉和，李军．治疗慢性乙型肝炎中西药物的选择与应用．辽宁中医药大学学报，2009，(10):5-7．

［6］潘钰卿．慢性乙型肝炎治疗进展．世界临床药物，2004，(11):668-673.

［7］谢红东．e抗原阴性慢性乙型肝炎治疗进展．实用肝脏病杂志，2005，(04):247-249.

［8］刘兴旺．阿德福韦酯联合中药治疗慢性乙型肝炎132例临床观察．中国医疗前沿，2009，(17):21-41.

［9］范敬华，邓敏．苦参素联合黄芪注射液对慢性乙型肝炎肝纤维化的疗效观察．海南医学院学报，2007，(03):233-234.

［10］杨慧．干扰素联合黄芪治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床观察．河北医药，2009，(11):1364.

［11］王光辉．α-1b干扰素、苦参素联合黄芪治疗慢性乙型肝炎疗效观察．中国医疗前沿，2007，(23):72-73.

［12］杨慧银，李筠，易毛．复方黄芪颗粒联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎临床分析．中国中药杂志，2006，(15):1277-1280.