冠心病舌象的现代研究进展

耿乃志，曹蕊

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)的简称，亦称为缺血性心脏病(ischemic heart disease)，指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，或(和)冠状动脉功能性改变(痉挛)，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病［1］。临床表现有心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等多种形式。根据临床表现，冠心病属于中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范畴。近年来，应用西医辨病、中医辨证、病证结合的模式，对冠心病中医证候进行了大量的研究，并取得了一定的进展。

中医学精髓在于“辨证论治”，以四诊合参为原则，舌诊则是最富有中医特色的诊法之一，以舌质和舌苔状态来探究体内气血阴阳运行、脏腑功能变化的常用诊察手段。实践证明，舌像的变化能客观反映人体气血的盛衰、病邪的性质、病位的深浅、病情的进展以及判断疾病的转归和预后，它是中医辨证论治不可缺少的客观依据。近几十年来随着新研究方法和手段，尤其是计算机及其图像分析技术的应用，中医舌诊研究在客观化、定量化上也有了长足的进步。以新的科学技术手段研究舌诊原理、提高临床应用价值，使其舌诊研究更加科学化、客观化、具体化［2］，为疾病的中医证候研究奠定了基础。

《内经》云:“心气通于舌。”中医学认为“心开窍于舌”，“舌为心之苗”，舌与心在生理和病理方面关系密切，舌像的各种细微变化能及时反映心脏各种生理功能和病理变化，故对心脏疾病的诊断、治疗、预后等有重要的指导意义。现将舌像和冠心病的相关性研究进展综述如下。

1 临床特点研究

中医学认为，冠心病基本病机属本虚标实。本虚以脏气亏虚为主，发病过程中，心、脾、肾诸脏之虚为病之本;血瘀、痰浊是病之标。因此冠心病不仅仅病变于心，而是全身综合病变的局部表现。由于“心之本脉系于舌根，脾之络脉系于舌旁，肝脉循阴器，络于舌本，肾之津液出于舌端，分布五脏，心实主之”，因此舌质和舌苔的变化故可以反映出全身的病变，尤其是心的气血阴阳变化。冠心病以心、脾、肾诸脏之虚为本，血瘀、痰浊为标，其在舌象上的变化是非常显著的，对此有较多研究，主要在以下几方面。

1.1 舌色及舌苔

孙氏等［3］观察总结出冠心病患者可见舌色按比例大小依次为:黯红、淡白、淡黯、淡红、淡紫、紫红、紫黯、红、绛紫，共9种。其中黯红舌所占比例最大。认为黯红舌是瘀血轻症的一种表现。张氏［4］等研究表明，冠心病本虚标实，血瘀、正(阳)虚之机皆存，故紫(或暗)舌可见于各个阶段。冠心病发病早期和恢复期均偶有紫(或暗);发作期以紫(或暗)为主;缓解期紫(或暗)明显。由于紫(或暗)舌多为气血不畅，血脉瘀滞所致，发病早期属正胜邪弱，故偶有紫(或暗)舌;发作期正虚邪盛，瘀血益甚，故以紫(或暗)舌为主;缓解期正胜邪退而略轻，故紫(或暗)舌明显;经正气抗邪和及时治疗，病至恢复期，诸症皆减轻，故偶有紫(或暗)舌，提示病愈。

不同临床类型冠心病患者的舌色变化有所不同。临床上将冠心病分为五型:无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。关于心绞痛、心肌梗死型冠心病舌象的相关文献报道较多，其余的则较少。焦氏等［5］研究发现:劳力性心绞痛患者舌体胖大，边有齿痕，色淡紫或淡青;而变异性心绞痛患者舌像变化多表现为舌体瘦小，舌色淡红。高氏等［6］研究69例急性心肌梗死(AMl)患者后发现，在AMI发病过程中，舌像变化特征和演变规律为:早期舌质红，苔燥;中期舌质红紫，腻苔增多;后期舌质多呈暗红，舌苔薄白或无苔。

由此可见冠心病舌象以黯红舌或紫暗舌为主，而舌苔的有无及变化能够提供病情发展及预后。

1.2 舌下络脉

王氏等［7］对112例冠心病患者作了舌下络脉变化的观察，与对照组比较，结果显示冠心病患者舌下络脉异常变化明显高于对照组，舌下络脉异常率达89.29%，且随着年龄的增长或冠心病的病程愈久，舌下络脉的增粗、延长、迂曲、扩张、侧枝多以及色泽深紫等变化程度亦愈加增重，两组比较有显著性(P<0.01和P<0.05)差异。傅氏等［8］在多年的临床实践中发现舌下静脉的变化在冠心病治疗中有重要意义。系统观察43例冠心病人，舌下静脉均有充盈、延长、曲张，病重或随着病程时间延长，舌下静脉曲张加重，并有细小支或小结节。

焦氏等［5］研究发现:劳力性心绞痛患者舌下脉多充盈，而变异性心绞痛患者舌下脉多不充盈。李氏等［9］研究陈旧性心肌梗死的患者后发现:舌下脉充盈不显著者表示病情多稳定且轻，预后良好，舌下脉屈曲、扩张显著则表明病情在进展，预后则较差。

2 实验研究

2.1 脂质的代谢

近年研究发现，冠心病患者低密度脂蛋白(LDL)增高，高密度脂蛋白(HDL)降低，LDL/HDL增高是其最好的预告指标;并且研究冠心病与脂质代谢紊乱的关系已深入到载脂蛋白水平。流行病学调查表明，LP(α)增高，则冠心病的危险性则更高。王氏等［10］研究冠心病患者舌下脉明显者，HDL呈降低趋势，LDL呈上升趋势。刘氏等［11］分析109例冠心病患者血清LP(α)，发现其中有76例LP(α)异常。

2.2 血液流变学指标

冠心病瘀血舌和非瘀血舌患者全血粘度(低切、中切、高切)、全血还原粘度(低切、中切、高切)、红细胞压积、红细胞聚集指数均显著高于非冠心病者;瘀血舌患者全血粘度(低切)、血沉、全血还原粘度(低切、中切)、红细胞聚集指数、红细胞电泳指数均显著高于非瘀血舌患者。王氏等［10］研究56例冠心病患者舌下脉亦发现舌下脉络增粗、扭曲、颜色暗紫、质地变硬时，全血粘度、血浆粘度显著增高。

2.3 血管内皮功能

现代医学研究表明，在CHD患者中，动脉管壁的脂质侵蚀损伤血管内皮细胞，导致血管内皮分泌功能的失调，内皮素(ET)含量升高，一氧化氮(NO)的含量显著下降，从而导致冠状动脉的痉挛，促进微小血栓的形成。对中医辨证分型和ET、NO的相关性研究发现，CHD瘀斑舌患者与其它舌象患者血中ET、NO的含量具有显著性差异，ET的含量明显升高，而NO的含量明显低于其它舌象。

2.4 血栓素(TXB2)和前列腺素(PGFlα)

CHD血瘀证患者中，血浆TXA2和PGI2的稳定代谢产物TXB2和6－keto－PGF1α改变明显，TXB2的升高尤为显著，TXA2与PGI2的平衡失调［12］。

2.5 血小板活化及聚集性

冠心病瘀斑舌患者中反映血小板功能状态的特异性指标血小板α颗粒膜蛋白(GMP－140)水平、溶酶体完整膜蛋白(CD63P)及凝血酶敏感蛋白(TSP)的表达均明显高于其它类型，同时血小板聚集性异常升高，说明血小板活化及其聚集性与血瘀证有关。

2.6 舌尖微循环

江氏［13］用激光多普勒显微血流计定量研究冠状动脉狭窄患者舌尖和唇微循环。结果显示，舌象为瘀斑舌或黯红舌时在舌尖微循环上出现血流速度减慢，渗出增多，微血管瘤增多，缺血区增多，出血区增多和红细胞聚集增多现象，且冠状动脉狭窄支数愈多，微循环异常变化愈显著。

2.7 炎症标志物反应

温氏等［14］研究发现冠心病患者血浆炎症标志物CRP、IL－6、TNF－α的浓度明显高于正常人。而翁氏［15］观察冠心病急性心肌梗死患者的舌象后发现舌粘膜血管扩张，且有局限炎症细胞浸润。由此可见，炎症在冠心病人的舌像变化中也起了一定的作用。

2.8 甲皱微循环

冠心病患者随着舌下络脉曲张度积分的增加，甲皱微循环变异数也相应增加。

3 与冠脉病变程度相关性研究

近年来，冠状动脉造影(CAG)已经成为冠心病诊断、治疗及预后判断的“金标准”。随着冠状动脉造影技术在临床应用的逐步开展，已经开始有了冠心病不同中医证候与冠状动脉造影关系的相关研究，现简述如下。

张氏［16］等研究300例冠脉造影患者表明，冠心病组与非冠心病组比较，心血瘀阻及痰浊壅塞证型比例显著增高，舌底静脉曲张和舌苔厚腻的比例也有显著增加(P<0.001或P<0.01)。冠心病2支和3血管病变病人与X综合征、单支病变病人比较，心血瘀阻及浊壅塞证型的比例显著增高，舌底静脉曲张和舌苔厚的比例显著增加(P<0.05)。刘氏等［17］对113例行CHD病人进行中医证候与造影特点研究。结果显示71.01%有瘀血证的表现，舌质暗红、紫暗或暗淡伴有瘀点、瘀斑或舌下络脉曲张，其中3支病变病人中血瘀证占95.65%，2支病变病人中血瘀证占63.64%，单支病变病人中血瘀证占34.78%，即随冠脉累及支数增加，血瘀证、痰阻证、痰瘀互阻证及气虚证明显增加，冠状动脉狭窄及梗阻病变病人暗舌的出现频率明显高于冠脉正常病人，舌象的变化从中医症状学的角度进一步印证了冠状动脉病变发展与中医证候之间的内在联系。

4 动物实验研究

池氏等［18］对16头幼猪采用闭胸式改良中孔合金珠法造成急性心肌梗塞(AMI)，运用激光多普勒血流仪分别在AMI前后定时测定舌血流灌注量(PU)，相应观察舌色的变化。结果显示，AMI后，舌色大部分转为紫暗色，舌PU较AMI前明显降低，舌色紫暗程度与舌PU呈负相关。认为紫暗舌的形成与舌PU降低有关。舌色紫暗程度越重，舌PU降低越明显，为中医辨证和活血化瘀治疗AMI提供了客观依据。冠心病舌象相关动物实验报道较少，有待进一步研究拓展。

综上所述，冠心病舌象的相关临床、实验等研究现已有一定分述。将其与舌诊现代、客观的量化标准有机结合，将疾病的中医证候研究进一步统一量化，得出冠心病舌象的客观诊断标准，从而发现冠心病患者早期微观舌像变化，推动指导冠心病的临床诊疗、转归及预后。

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