腹腔镜胆囊切除术细小副肝管损伤的术中诊断与处理(附5例报告)

涂建军 张兴龙

(开化县人民医院,浙江 开化 324300)

腹腔镜胆囊切除术(LC)时副肝管损伤的并发症虽然不及左、右肝管、胆总管损伤严重,但是诊断与处理不当就会给患者带来一定的痛苦和发生医疗纠纷的可能性,腹腔镜手术具有放大作用,且能多角度观察手术视野,理论上更易在术中发现副胆管损伤引起的胆漏,2003年～2008年本院共施行腹腔镜胆囊切除术820例,术中发现5例副肝管损伤,现就诊断和处理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例,其中女3例,男2例,年龄19～72岁,平均45岁。占同期 LC手术的0.60%(5/820),1例为急性胆囊炎,4例为慢性结石性胆囊炎。均未在术前发现存在副肝管。

1.2 术中诊断及处理 根据国内分类方法,按副肝管汇入部位及方向,分为5种类型[1]。作者所见5例中无Ⅳ、V型。I型:右侧副肝管汇入胆囊底或体部,即胆囊胆管,其特点为副肝管管径细小,直径一般＜2 mm,本组2例,1例在术中将胆囊剥离肝床时发现异常的细小管状结构,切断后可见淡黄色胆汁外溢,1例在术中发现肝床有少许的胆汁样液体,仔细观察后发现有肝床的小的Luschka管漏胆汁,都予缝扎加引流,术后引流液未见明显胆汁。II型:右侧副肝管汇入胆囊管,其特点为粗细不均,在2～5 mm之间,本组 1例,为手术中发现,其直径约2 mm,胆漏部位探查分离出约1cm的条索状管端,予钛夹闭合,术后未出现不良反应及肝功能异常改变。Ⅲ型:右侧副肝管汇入肝总管,其特点为副肝管较粗,直径一般＞3mm,本组2例直径约2 mm,均在术中解剖Calot三角时发现异常的细小管状结构,切断后可见淡黄色胆汁外溢,胆漏部位探查分离出约1cm长的条索状管端予钛夹闭合,术后未出现不良反应及肝功能异常改变。Ⅳ型:右侧副肝管汇入胆总管,其特点为副肝管粗大,作者未见。V型:左侧副肝管汇入肝总管或胆总管,作者未见。

2 结 果

全组病例愈后良好。随访1年,均无胆道系感染、胆管梗阻、肝功能损害等并发症发生。

3 讨 论

狭义副肝管是肝脏的某一叶或某一段的肝管低位与肝外胆管汇合,肝外部分的叶肝管或段肝管称副肝管。广义的副肝管除包括上述副肝管外,还包括胆囊肝管和Luschka管[1]。右副肝管的出现率为10%～20%,左副肝管的出现率为0.5%～2.5%,且90%以上的副肝管位于胆囊三角内[2]。副肝管与去向肝脏的动脉或胆囊动脉紧密相邻,有的副肝管起始段被胆囊覆盖,有的伴胆囊管紧密前行,有的自胆囊床发出又称胆囊肝管,Luschka管,这些特点决定了腹腔镜胆囊切除术时容易损伤。

管径较细的副肝管若术中损伤而未及时发现并处理,经一段时间引流后胆汁量会逐渐减少以至停止,以后也不遗留什么严重后果;但在有些病例,若腹腔引流放置不当或未曾放置引流的情况下,胆汁聚集于肝下区及胆总管周围,由 于胆汁酸对组织的刺激作用,日后引起大量纤维瘢痕增生,常致胆管狭窄,甚至闭锁[3]。故应该提高术中诊断和处理的能力。

术中副肝管的损伤表现为术野不明原因的漏胆,本组术中即发现5例并做妥善处理,疗效良好。为了避免术中损伤和术中及时发现胆漏,作者的经验是:(1)强调对副肝管出现频率高的区域(如胆囊三角、胆囊底胆囊床)进行仔细解剖,一定要显露胆囊管及胆囊颈后方的三角[4],发现管状或索状物应在切断后仔细观察或钛夹直接闭合;(2)尽量避免分破胆囊壁以至胆汁流出混淆视野,这样可以发现少量不明原因的胆漏;(3)对术中可疑的损伤者应及时取标本解剖,检查有无异常管道进出胆囊;(4)胆囊切除后予少量生理盐水冲洗胆囊窝可以发现渗血或渗胆;(5)注意有无肝组织破损引起胆漏;(6)术后应常规用干净纱布拭手术野,如有黄染,应积极寻找原因。

对于术中发现副肝管损伤,如能找到漏胆的小管并分离出足够长度则予钛夹闭合,虽可引起相应的肝段的胆汁引流障碍或肝组织萎缩,但一般不引起严重后果。本组病例副肝管均≤2mm,其中3例在术中于胆囊床部分离出约1cm长的索状管端,直径约2mm,予钛夹闭合,效果确切;胆囊床上探得条索状管道,直径约1mm,直接电凝,放置引流,本组1例治愈;对于胆囊床处有一小的漏胆点,既无法分离出足够长度又电凝无效的情况下,可以采用腔镜下缝扎漏胆点,并置引流管,本组1例术后未发现胆漏,恢复佳。临床上一般认为若副肝管直径＜3mm,或每日胆汁引流量＜100 ml,可结扎处理;副肝管直径≥3 mm应予以修复或重建[5]。

目前国内部分医院采用腹腔镜胆囊切除术中常规在切下胆囊之前行胆道造影[6],将有助于发现管径较大的异常胆管的走向,对可疑部位的组织仔细分离,遇到管状或索状的组织即可术中诊断为副肝管,若走向胆囊均予钛夹闭合或结扎,如果与胆囊壁及胆囊管有一定的间隙则予分离钳仔细剥离空间,避免用电凝钩,因为电凝钩是单极电凝,有较强的热传导,可以导致肝门部胆管的损伤[7]。尚有部分大型医院常规术前行MRCP检查,术前即作出判断副肝管的存在,在术中做出正确的处理。但在基层医院,尚未将术中胆道造影和MRCP作为常规步骤,故要求在术中发现的异常管道均予妥善处理,则可使患者在享受微创外科的优势,又能避免不必要并发症的发生。

[1] 龚建平,周永碧,韩本立.副肝管的识别及其在预防胆管损伤中的作用.世界华人消化杂志,1999,12(7)∶1099

[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,2008:1784

[3] 黄志强.胆道外科.济南:山东科技出版社,2000:467

[4] 刘双海,李浩.腹腔镜胆囊切除术损伤副胆管的预防和处理.中华肝胆外科杂志,2006,12(3):206

[5] 段晓帆,张晓华,杨清水.副肝管在胆道手术中的临床意义,广州医学院学报,1998,26(1):46

[6] Bernard P,Letessier E,Denimal F,et al.Accessory cystic duct discovered by intraoperative cholangiography during cholecystectomy.Ann Chir,2001,126(10):1020.

[7] 高志清.LC胆管损伤的会诊随感.中华肝胆外科杂志,2004,11(10):724