MELD评分评价恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎肝衰竭38例的近期疗效

胡万峰 王福君

(宁波市传染病医院,浙江 宁波 315010)

终末期肝病模型(MELD)评分是用于预测终末期肝病患者死亡危险的方法,能较准确预测慢性乙型肝炎肝衰竭患者的短期临床预后,本文采用MELD作为预后分析指标,分析恩替卡韦在治疗慢性乙型肝炎肝衰竭中的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 75例本院2006年8月至2008年8月间的住院患者,男57例、女 18例,年龄29～45岁,平均(36±9)岁。所有病例的诊断均符合中华医学会感染病学分会修订的《肝衰竭诊疗指南》[1]中关于慢性乙型肝炎肝衰竭的诊断标准,并排除了其它原因引起的肝功能衰竭。治疗前所有病例的血清HBVDNA均阳性,HBVDNA(PCR)＞105copies/ml,血清HBeAg阳性46例、HBeAg阴性29例。其中38例患者应用恩替卡韦片(商品名:博路定,上海施贵宝制药公司生产)治疗(其中9例为拉米夫定耐药者)(治疗组),另外37例仅应用内科综合治疗(对照组),治疗组男 27例、女 11例,年龄29～52岁、平均(38±9)岁,血清丙氨酸转氨酶(ALT)(465.4±62.1)IU/L、总胆红素(TBil)(215.6±28.3)μ mol/L、凝血酶原时间(PT)(30.9±4.1)秒、白蛋白(Alb)(32.1±8.4)g/L、肌酐(Cr)(70.8±23.6)μ mol/L、HBeAg阳性24例、MELD 评分分值(25.4±7.4);对照组男26例、女11例,年龄31～50岁,平均(35±7)岁,ALT(439.1±53.4)IU/L、TBil(227.1±24.6)μ mol/L 、PT(30.5 ±4.3)s、Alb(31.8 ±6.6)g/L、Cr(72.4±19.7)μ mol/L、HBeAg 阳性 22 例 、MELD 评分分值(26.3±7.2),两组患者在年龄、性别、肝功能、肌酐、凝血酶原时间、MELD评分等情况的差异无统计学意义(P＞0.05),具可比性。

1.2 方法 患者入院后应用保肝药物、补充人血白蛋白或新鲜血浆等内科综合治疗,治疗组患者在知情同意的基础上口服恩替卡韦片0.5mg,每日1次(对拉米夫定耐药者为1 mg,每日1次)。对照组除不用恩替卡韦外,其余治疗同治疗组。

1.3 观察方法 治疗前及治疗后每2周分别测定肝功能、肾功能、血常规、尿常规、凝血酶原时间(PT)、HBeAg/抗 HBe、HBVDNA(PCR)等指标。分析比较两组患者治疗前和治疗后12周的肝功能、肾功能、血常规、尿常规、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、血清HBeAg、HBVDNA、MELD 分值的变化和临床转归,同时观察恩替卡韦有关的不良反应。MELD分值=3.8×log e(总胆红素mg/dl)+11.2×log e(INR)+9.6×log e(肌酐mg/dl)+6.4×病因(胆汁淤积或酒精为0;其它为1)[2]。

1.4 疗效评定标准 显效:治疗12周后血清丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)降至正常或接近正常、凝血酶原时间(PT)缩短至正常或接近正常、MELD分值小于20分;有效:治疗 12周后ALT、TBil下降超过50%、PT缩短、MELD分值下降5分以上;无效:未达到上述标准或死亡。显效和有效合计为总有效率。

1.5 统计学处理 均数间比较采用 t检验,组间率的比较采用 χ2检验。

2 结 果

2.1 两组治疗前和治疗后12周的肝功能及凝血酶原时间的改变 两组患者治疗前后肝功能和凝血酶原时间的比较见表1。

表1 两组患者治疗前、后肝功能及凝血酶原时间比较(±s)

表1 两组患者治疗前、后肝功能及凝血酶原时间比较(±s)

与对照组比较*P＜0.05

组 别 n ALT(IU/L) TBil(μ mol/L) Alb(g/L) PT(s)治疗前治疗组 38 465.4±62.1 215.6±28.3 32.1±8.4* 30.9±4.1对照组 37 439.1±53.4 227.1±24.6 31.8±6.6 30.5±4.3治疗后12周治疗组 38 30.7±8.5* 37.5±11.0* 33.7±4.5 17.2±2.1*对照组 37 72.4±15.1 154.8±36.1 32.3±6.4 26.3±4.7

2.2 两组治疗后血清HBVDNA和HBeAg的变化

2.2.1 治疗后2周HBVDNA下降值的比较 治疗组下降了(5.50±2.2)log10,对照组下降了(1.34±0.7)log10,两组治疗后HBVDNA的比较见表2。

表2 两组治疗后2周血清HBVDNA的比较(±s)

表2 两组治疗后2周血清HBVDNA的比较(±s)

与对照组比较*P＜0.05

组 别 n HBVDNA(log10)治疗前治疗组 38 5.26±2.4对照组 37 5.34±2.3治疗后12周治疗组 38 3.14±2.2*对照组 37 5.08±2.1

2.2.2 治疗后12周HBVDNA低于检测值(103copies/ml)的例数的比较 治疗组24例(24/38,63.2%)、对照组 10例(10/37,27.0%),两组比较具有显著性差异(P＜0.05)。

2.2.3 治疗后12周HBeAg阴转率的比较 治疗组有8例HBeAg阴转(8/24,阴转率为 33.3%),对照组有6例HBeAg阴转(6/22,阴转率为27.3%),两组比较无显著性差异(P＞0.05)。两组均无HBeAg血清转换的病例发生。

2.2.4 两组治疗前、后MELD评分比较 两组治疗前后MELD分值的比较见表3。

表3 两组治疗前、后MELD评分比较(±s)

表3 两组治疗前、后MELD评分比较(±s)

与对照组比较*P＜0.05

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 38 25.4±7.4 19.8±4.7*对照组 37 26.3±7.2 27.3±7.0

2.3 临床疗效的比较 两组患者的临床疗效的比较见表4。

表4 两组患者的临床疗效的比较(%)

2.4 不良反应 所有患者均未出现与服用恩替卡韦相关的不良反应,治疗过程中血、尿常规及肾功能均未发生明显变化。

3 讨 论

肝衰竭患者病情凶险、预后极差,有很多因素与预后有关,Kamath等[2]提出了终末期肝病模型(MELD),把患者的血清胆红素、肌酐、凝血酶原时间国际标准化比值及病因作为预测指标纳入计算公式,并对MELD评分系统进行了一个大样本的回顾性研究,发现MELD评分系统能很好预测终末期肝病患者的3个月内的预后。MELD评分系统具有分值连续,参数客观等优点,研究发现慢性乙型肝炎肝衰竭患者的MELD评分分值与病情的严重程度和预后有关,而且动态观察MELD分值的变化更有助于患者预后的判定[3]。本组观察显示治疗组总有效率明显高于对照组,MELD分值也比对照组有明显下降,表明MELD分值的变化确能判断临床转归的改变。

慢性乙型肝炎肝衰竭的发病机制相当复杂,其中一个重要的原因是HBV的高度复制以及由此引起的强烈的免疫反应所导致的肝细胞的大量坏死,从而发生肝衰竭[4-5]。因此,在积极的内科综合治疗基础上,适时应用抗病毒治疗以降低患者体内病毒的载量,缓解免疫反应的强度,从而减轻肝细胞的炎症坏死以控制病情。大量临床研究表明在慢性乙型肝炎肝衰竭患者中应用抗病毒药物拉米夫定确实收到了改善病情、促进肝功能恢复、提高生存率的效果[4-5]。但是长期应用拉米夫定容易引起HBV基因突变而产生耐药,并且有可能由此导致病情的加重[6],因此有必要选择一种疗效确切而且长期应用病毒耐药发生率低的抗病毒药物。

恩替卡韦是一种鸟嘌呤核苷类似物,是目前所有核苷类似物中抑制HBV复制能力最强的一种,对于无论是HBeAg阳性还是HBeAg阴性的慢性乙肝患者,在生化的改善、HBVDNA的抑制以及组织学改善等方面,恩替卡韦的疗效均优于拉米夫定,而且对于拉米夫定失效的慢乙肝患者仍然有效[7-8]。

本组观察显示恩替卡韦用于治疗慢性乙型肝炎肝衰竭患者也同样有明显的疗效,治疗组患者无论在抑制HBV还是在改善病情方面均明显优于对照组患者,治疗12周时,治疗组患者HBVDNA低于检测值的比例高于对照组的同时,MELD评分下降值也明显大于对照组患者,肝功能、凝血酶原时间等生化学指标都比对照组明显改善,治疗的有效率也明显高于对照组,患者的近期临床预后得到明显改善,表明在内科综合治疗基础上加用恩替卡韦的确具有加快修复肝功能,降低MELD分值,提高慢性乙型肝炎肝衰竭的抢救成功率和改善患者的预后的作用,也为患者的进一步治疗创造了时机。而且,患者对恩替卡韦的耐受性好,未发现明显的不良反应。因此,恩替卡韦作为一种强有效的抗HBV药物,能够提高慢性乙型肝炎肝衰竭患者的抢救成功率,降低患者的MELD分值,值得在临床上推广使用。

[1] 中华医学会感染病学分会.肝衰竭诊疗指南.实用肝脏病杂志,2006,9(6):321

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[5] 崔建军,周伯平,戴炜.拉米夫定阻断慢性乙型肝炎进展的临床对照研究.中华肝脏病杂志,2006,14(4):261

[6] Fung S K,Lok A S.Management of hepatitis B patients with antiviral resistance.Antivir Ther,2004,9(6):1013

[7] Ting-Tsug Chang,M.D.Robert G,Gish,M.D.Robert de Man,M.D.et al.A comparion of Entecavirand Lamivudine for HBeAg-Postitive Chronic Hepatitis B.N Engl J Med,2006,354(10):1001

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