隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损17例

李中锋,崔红旺,王俊波,张全英,朱玉花

新乡医学院第一附属医院骨外二科卫辉 453100

因外伤等原因造成足踝部较大面积软组织缺损,常伴有肌腱、骨骼外露,修复较困难。随着显微外科的不断深入发展,Masquelet等[1]提出了皮神经皮瓣的概念,并设计皮神经皮瓣成功应用于临床,为上述部位提供了良好的修复方法。2005年 6月以来,作者采用隐神经营养血管皮瓣逆行转移修复足踝部软组织缺损 17例,效果良好,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 该组足踝部软组织缺损患者17例均为新乡医学院第一附属医院住院患者,其中男 12例,女 5例,年龄 7～46岁;右侧 10例,左侧 7例。致伤原因:摩托车车轮挫伤致足跟、踝部皮肤坏死及缺损 9例,车祸致跟腱处皮肤缺损 5例,重物砸伤致踝前及足背皮肤缺损3例。软组织缺损面积9 cm×5 cm～14 cm×10 cm。急诊修复11例,延期修复6例。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 依据大隐静脉体表投影,在小腿内踝前方1 cm至股骨内侧髁最高点后方3.0 cm的连线作为皮瓣轴线,旋转点在内踝上 5 cm[2],设计皮瓣。皮瓣切取范围:前达胫骨嵴内后方 2 cm,后达小腿后正中线,近心端达胫骨结节平面。依据创面的大小、形状设计皮瓣,皮瓣最大面积11 cm×17 cm,最小面积6 cm×11 cm。以旋转点与创面远端的距离为皮蒂长,宽 2～3 cm,形如“网球拍”状[3]。

1.2.2 皮瓣切取 在气囊止血带下,先于皮瓣近心端切开结扎大隐静脉,深层显露隐神经并结扎隐动脉,近心端游离隐神经 3～5 cm,切断隐神经。沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下及深筋膜,在深筋膜下锐性向轴线方向分离皮瓣,自皮瓣深面透过深筋膜可清晰见到走行于深、浅筋膜之间的隐神经及大隐静脉,再切开皮瓣的另一侧,然后逆行向小腿远端游离皮瓣,深筋膜下掀起皮瓣,注意保护比目鱼肌与趾长伸肌间穿出的胫后动脉穿支,保护其升降支的连续性。蒂部保留2～3 cm皮肤和3～4 cm筋膜蒂[4],将隐神经及大隐静脉全部包含在筋膜蒂内。筋膜蒂切开后先不必分离,在近旋转点时注意观察穿支位置避免损伤。皮瓣经明道移位,修复足部、踝部皮肤缺损,隐神经近端与足背部腓深、腓浅神经终末支端端或端侧吻合,供区创面横径 ＜6 cm者可直接缝合。创面 ＞6 cm者可视小腿皮肤的具体情况给予缝合或做植皮予以覆盖。

1.3 结果 17例皮瓣全部成活。随访 6～24个月,皮瓣质地满意,外观佳,均获得保护性感觉。

2 讨论

2.1 逆行岛状皮瓣的静脉回流问题 目前对逆行岛状皮瓣的静脉回流问题存在 2种观点:一是经 2条伴行静脉的交通支和旁路侧支以“迷宫式途径”迂曲逆流;二是经失活静脉瓣膜的浅静脉干直接逆流。王华柱等[5]认为逆行岛状皮瓣术后皮瓣坏死的主要原因为静脉回流障碍,吻合逆行皮瓣远端浅静脉可以改善术后皮瓣的静脉回流,提高皮瓣成活率。张世民等[6]通过大白兔小隐静脉腓肠神经筋膜皮瓣模型研究认为,浅静脉血倒灌增加皮瓣静脉回流负荷;浅静脉干不能帮助逆向回流;静脉血的营养作用只有在进出流动通畅时才能起到营养作用。作者认为,逆行皮瓣蒂部通畅的浅静脉能将肢体远端的静脉血导入皮瓣内,由于皮瓣近端出口已被切断结扎,静脉血在皮瓣内凝聚,压力增加,而加重逆行皮瓣的正常静脉回流负荷。在皮瓣逆行移植后,皮瓣充血肿胀,静脉扩张,压力增高,发育不良的深静脉瓣关闭不全而直接发生逆流,同时通过 2条伴行静脉间的众多交通支作迷宫式的逆行回流,而保证皮瓣的成活。该组 17例在旋转点以远均结扎大隐静脉干,防止远端静脉血导入皮瓣,从而保证血循环通畅,皮瓣未发生循环危象。

2.2 注意事项 ①旋转轴点的选择:为保证皮瓣可靠血供,蒂部应包含胫后动脉的最低一个分支,神经血管蒂旋转点不宜低于内踝上 5 cm,该组 17例旋转点在内踝上5～7 cm。②在分离皮瓣蒂部时不必分出营养血管发出部位,避免误伤,同时避免张力、扭曲及卡压,皮瓣深面均应彻底止血,防止皮瓣下尤其蒂部血肿形成。③皮瓣蒂的处理:皮瓣蒂部包含了一定的筋膜,组织量较大,作者将皮瓣设计成“网球拍”状,皮瓣切取后采用明道转移至受区,利用皮瓣的尾部覆盖明道的创面,使血管蒂有良好的通畅性。④感觉的重建:对于足跟重要部位,不仅要修复创面,而且术后应耐磨,有保护性感觉,否则术后易发生溃疡,隐神经近端与足背部腓深、腓浅神经终末支端端或端侧缝合,重建皮瓣保护性感觉功能。⑤由于隐神经与营养血管伴行不密切,有时距神经5mm,因此在蒂部应保留一定宽度的深筋膜组织,既增加皮瓣供血,又利于皮瓣静脉回流。⑥皮瓣在深筋膜下掀起时,将皮肤与深筋膜缝合[7],保证其血管网完整性,设计的皮瓣应较创面大 15%,以防皮瓣切取后不能完全覆盖创面。

[1]MasqueletAC,Romana MC,WolfG.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg [J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1 115

[2]崔永光,李超,吴学建,等.隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复下肢软组织缺损 13例[J].郑州大学学报:医学版,2003,38(5):804

[3]李泽龙,丁自海,王培信,等.大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣的临床解剖与应用[J].中国修复重建外科杂志, 2006,20(3):259

[4]张发惠,郑和平,谢其扬,等.隐神经营养血管远端蒂皮瓣的应用解剖[J].解剖学杂志,2005,28(2):209

[5]王华柱,赵建勇,刘志波,等.逆行岛状皮瓣临床应用失败原因分析及技术改进[J].中华显微外科杂志,2005, 28(1):70

[6]张世民,顾玉东,李继峰.浅静脉干不同处理方法对远端带蒂皮瓣影响的实验研究[J].中华手外科杂志, 2003,19(1):36

[7]魏在荣,王达利,王玉明,等.胫后动脉穿支带小腿内后侧链型供血复合组织瓣修复足踝部感染创面[J].第三军医大学学报,2009,31(21):2 161