重度脑水肿蝶骨嵴脑膜瘤显微手术治疗17例

庞长河,龙 江,孙剑瑞,魏新亭,宋来君

郑州大学第一附属医院神经外科郑州 450052

#通讯作者,男,1952年 9月生,本科,教授,主任医师,研究方向:颅底肿瘤的显微手术治疗

蝶骨嵴脑膜瘤毗邻颅底的重要神经血管结构,与颈内动脉及其分支、下丘脑及视神经等关系密切,临床治疗较为棘手,合并重度脑水肿时,手术风险更高,难度更大。2006年 9月至 2008年 12月作者采用显微手术治疗重度脑水肿蝶骨嵴脑膜瘤 17例,效果满意,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 17例中男 7例,女 10例,年龄38～70岁,病程 6～48个月。临床表现:头痛头晕10例,视力减退、视物模糊 7例,鼻侧视野缺损 3例,失明1例;单侧肢体轻瘫2例;伴Foster-Kennedy征 5例。病理类型:纤维型 4例,内皮型 8例,砂粒型 3例,混合型 2例。

1.2 影像学检查 通过增强MRI扫描确定瘤周水肿带的内侧缘,T2WI影像上确定其外侧缘,结合CT准确判定水肿的宽度和范围,瘤周边低密度区最明显的平面上测量宽度≥一侧半球的 1/2为重度水肿,17例均有重度脑水肿。按照杨少锋等[1]的蝶骨嵴脑膜瘤分型,其中前颅窝型 5例,中颅窝型 5例,广泛型7例。CT表现为等密度或略高密度,3例合并不同程度钙化;MRI表现为等T1或略长T1、略长T2信号,明显强化,中线结构偏移,肿瘤直径 3.2～6.5 cm。肿瘤包绕颈内及大脑中动脉 8例。

1.3 治疗方法 17例患者术前脑水肿明显,入院后即应用激素及脱水药物治疗:症状较轻时,静脉滴注甲泼尼龙80 mg/d(2次/d)或地塞米松10 mg/ d+甘露醇125 mL(每6～8 h 1次);如患者意识不清等症状较重时,静脉滴注甲泼尼龙240mg/d或地塞米松40 mg/d+甘露醇200～250mL(每6～8 h 1次)。对于高龄患者甘露醇应用减量,可联合使用甘油果糖和速尿针。17例患者均采用翼点及改良常规入路,术中采用控制性低压麻醉。根据肿瘤主体位置选择偏颞部或额部切口开颅,对于主体基本居中、前床突上方者采用改良翼点入路开颅,骨窗前、外侧缘尽量靠近颅底。以蝶骨嵴为中心弧形剪开悬吊固定硬脑膜。显微镜下打开侧裂池、视交叉池,缓慢充分释放脑脊液,降低颅内压,增加操作空间。瘤体较小时,沿肿瘤基底与硬脑膜之间逐步离断肿瘤蒂部,完整切除肿瘤;瘤体较大且显露困难时,可切除部分额叶底面和(或)颞极部分脑组织,使肿瘤获得较好显露后,瘤内逐步切除,随着肿瘤体积的减少,脑池开放,脑压逐渐下降,轻柔牵拉瘤壁,分块切除肿瘤及蒂部,不能勉强牵拉水肿的脑组织。肿瘤蒂部无法切除时,电凝处理残留脑膜和蝶骨嵴。肿瘤与颈内动脉粘连较重、镜下分离困难时,可残留少许肿瘤组织。视神经、颈内动脉、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支等重要结构常被肿瘤包裹、挤压变形、偏移,镜下仔细辨别,沿蛛网膜将肿瘤从各神经和血管上仔细分离,注意保护各神经和血管,减少损伤。1例巨大蝶骨嵴脑膜瘤血供极为丰富,术前超选择介入栓塞部分供血动脉,减少术中出血。

1.4 结果 17例患者中,SimpsonⅠ和Ⅱ级切除11例(64.7%),6例SimpsonⅢ级切除。1例术后脑水肿加剧出现脑疝,二次手术去骨瓣减压,导致偏瘫、失语。10例因脑组织膨隆修补扩大硬膜,骨瓣漂浮。无死亡病例。8例肿瘤部分或完全包绕颈内动脉,其中2例全切,SimpsonⅢ级切除6例,术后2～3个月脑水肿明显消退后,常规行 γ刀治疗,6～12个月复查 MR,随访 6个月 ～3 a,肿瘤均未见复发和增大。

2 讨论

蝶骨嵴脑膜瘤由于邻近颅底的重要血管神经结构,多数肿瘤血供丰富,常包绕颈内动脉,手术难度大,术中意外及术后并发症发生率较高[2]。余新光等[3]报道内侧型蝶骨嵴脑膜瘤与下丘脑、视神经、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及穿通支关系密切,手术风险较大,全切率仅 60%～75%。作者的研究中SimpsonⅠ和Ⅱ级切除11例(64.7%),6例SimpsonⅢ级切除。瘤周水肿与脑膜瘤患者的症状、手术难易程度以及术后并发症的发生密切相关。瘤周水肿会加重肿瘤原有的占位效应,使颅内压增高,加重相应的神经缺失症状,重者可造成颅内压急性增高,形成脑疝。孙红卫等[4]报道肿瘤部位、质地和瘤周脑水肿的程度是影响肿瘤全切的决定性因素。蝶骨嵴脑膜瘤合并重度脑水肿时,术中显露困难,手术风险更高,全切更困难。

术前应用激素及脱水药物使脑组织水肿减轻,有利于术中显露和术后恢复。对脑水肿较严重的患者,围手术期应用甲泼尼龙能提高机体的应激状态,减轻组织细胞水肿的程度,加快恢复过程[5]。

显微手术是切除合并重度脑水肿蝶骨嵴脑膜瘤的有效治疗方法。显微镜下可清楚分辨视神经、颈内动脉、侧裂池静脉、大脑中动脉及其分支等重要结构,覆盖棉片予以保护,可有效防止损伤,降低致残率和病死率。术中多见肿瘤界面消失及新生血管,肿瘤顶部显露难度较大,因此在术中应使骨窗尽量靠近颅底,同时为减少脑组织及侧裂血管的牵拉损伤,不能勉强牵拉水肿的脑组织,以免造成严重并发症。研究中 12例术中见硬脑膜膨隆,颅内压力较高,侧裂池受压闭锁,脑脊液释放较少,颅内压力下降不满意,切除部分额叶底面和(或)颞极部分脑组织后,较充分显露肿瘤;电凝切开肿瘤包膜,瘤内分块切除逐步减压至脑底脑池开放,脑脊液流出通畅后,脑组织压力进一步下降,使额颞叶较易牵开,此时肿瘤显露相对容易,逐步切除肿瘤。7例肿瘤切除后,脑组织塌陷明显,颅内压力不高,术中采用可缝合人工硬脑膜修补扩大硬膜囊,骨瓣复位;10例脑组织膨隆,修补扩大硬膜囊,骨瓣漂浮。1例因脑水肿加剧造成脑疝,余均恢复良好,无死亡。作者认为,根据术中颅内压力修补扩大硬膜囊有助于降低重度脑水肿蝶骨嵴脑膜瘤的术后并发症。

显微镜下仔细分离保护视神经、颈内动脉和侧裂静脉等重要结构,以防误伤,是降低术后并发症的重要前提。视神经常被肿瘤挤压变形呈薄片状并偏移,镜下须仔细辨别,沿蛛网膜分离并给予保护。杨敏等[6]认为术中避免强行牵拉分离肿瘤和视神经,减少对滋养血管的损伤,可在最大限度切除肿瘤的同时保护视神经。肿瘤常累及Ⅲ～Ⅵ颅神经和颈内动脉、大脑中动脉及其分支,研究中 8例颈内动脉部分或完整被肿瘤包裹。对于肿瘤与颈内动脉粘连较重、分离困难者,为防出现严重并发症,可残留少许肿瘤组织,术后行放射治疗。保护侧裂回流静脉对预防术后脑水肿加剧至关重要,1例侧裂回流静脉术中未能保留,肿瘤切除后,脑组织塌陷明显,缝合硬脑膜,骨瓣复位,术后 24 h突发脑疝,CT证实脑组织水肿,再次开颅硬膜敞开,去除骨瓣,术后留有偏瘫、失语。罗斌等[7]对脑膜瘤进行 γ刀治疗,控制率达 96.8%,无严重并发症发生。研究中 6例SimpsonⅢ级切除,对残留少许肿瘤组织慎重给予电凝处理,及时给予盐水降温以防视神经、颈内动脉及其分支等重要结构的损伤,术后 2～3个月脑水肿明显消退,常规行 γ刀治疗,效果满意。

[1]杨少锋,林佩纯,张增良,等.蝶骨嵴内侧脑膜瘤的显微外科手术体会[J].中华神经外科杂志,2008,24(1):52

[2]朱贤立,朱先理.蝶骨嵴内 1/3脑膜瘤的显微外科治疗技术[J].同济医科大学学报,1997,26(3):199

[3]余新光,周定标,张纪,等.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志,1998,14(2):84

[4]孙红卫,宋来君,张志强,等.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤分型及治疗[J].中华神经外科杂志,2006,22(7):396

[5]胡学斌.甲基强的松龙在神经外科应用进展[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(5):314

[6]杨敏,张文川,万亮,等.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微神经外科手术中血管和神经的保护[J].中国神经肿瘤杂志,2009,7(2):93

[7]罗斌,刘阿力,王忠诚,等.颅底脑膜瘤的伽玛刀治疗[J].中华神经外科杂志,2005,21(5):297