行中央区淋巴结清扫的 cN0分化型甲状腺癌的临床转归

徐爱兵,韩 靓,陈卫贤

(南通市肿瘤医院外科,江苏 南通 226361）

行中央区淋巴结清扫的 cN0分化型甲状腺癌的临床转归

徐爱兵,韩 靓,陈卫贤

(南通市肿瘤医院外科,江苏 南通 226361）

目的探讨行中央区淋巴结清扫的cN 0分化型甲状腺癌的临床转归。方法回顾性分析 68例行甲状腺癌腺叶切除 +中央区淋巴结清扫术的 cN0分化型甲状腺癌的临床资料。结果68例中,44例行一侧中央区淋巴结清扫,有淋巴结转移者 16例;24例行双侧中央组淋巴结清扫,有双侧转移 5例、单侧转移 11例。9例在 6～40个月内行颈淋巴结清扫术,其中乳头状癌 7例,滤泡状腺癌 2例。结论对于cN0分化型甲状腺癌可先行腺叶切除+中央区清扫,减少手术创伤。中央区淋巴结有转移的患者应密切随访,B超、CT为术后检测的重要手段。

分化型甲状腺癌;淋巴结清扫;淋巴结转移

分化型甲状腺癌,特别是 cN0分化型甲状腺癌,其治疗是个比较复杂的问题,而是否需要行预防性颈淋巴结清扫一直是争论的焦点[1]。近年来的研究证明,分化型甲状腺癌的颈部淋巴结状态明显影响预后。我院 2001年 1月至 2005年 12月共对 68例 cN0分化型甲状腺腺癌行甲状腺癌腺叶切除 +中央区淋巴结清扫术,现回顾性分析这些患者的临床资料,并将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 全组 68例 cN 0分化型甲状腺癌,男性 21例,女性 47例;年龄 18～76岁,其中≥45岁 15例,＜45岁 53例。肿瘤位于一侧腺叶 58例,两侧腺叶 9例,峡部 1例。参照 Kowalski等[2]提出的颈部淋巴结临床评价标准,同时符合下列条件者可诊断为cN0分化型甲状腺癌:1）临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径 ＜2 cm,质地柔软;2）影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径 ＜1 cm;或最大直径 1～2 cm,但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等;3）缺乏影像学资料者以触诊为准。按照 UICC 1987年关于甲状腺癌的临床分类及分期方法,T1 12例,T2 49例,T3 6例,T4 1例。

1.2 治疗方法 根据肿瘤的部位、大小以及针吸细胞学检查、术中冰冻切片检查,我们选择了以下 3种术式,患侧腺叶和峡部切除 +患侧中央区淋巴结清扫术44例,患侧腺叶和峡部切除 +另侧次全切除 +两侧中央区淋巴结清扫术 5例,全甲状腺切除 +两侧中央区淋巴结清扫术 19例。

2 结果

68例中,微腺癌 10例,乳头状腺癌 49例,滤泡状腺癌 9例。44例行一侧中央区淋巴结清扫者中,有淋巴结转移者 16例;24例行双侧中央区淋巴结清扫者中,有双侧转移者 5例、单侧转移 11例。68例中,65例获得 3～10年随访,3例失随访,除 1例因其他原因死亡外均存活,有 9例通过术后行 CT及 B超检查发现颈部淋巴结肿大者在 6～42个月内行颈部淋巴结清扫术。此 9例(T3及 T4期 4例）初次手术中央区淋巴结清扫标本病理显示均有淋巴结转移,其中乳头状癌7例(其中 1例颈部淋巴结清扫术后病理显示淋巴结转移为阴性;1例乳头状腺癌行气管袖状切除术后 6个月出现淋巴结转移,随行131I治疗）,滤泡状腺癌 2例。此 9例中,＞45岁 5例,女性 3例,男性 2例;＜45岁 4例,均为女性。

3 讨论

由于分化型甲状腺癌的颈部淋巴结状态明显影响预后,因此目前临床上仍通过颈部淋巴结清扫来评估颈部淋巴结状态。这种方法虽较彻底,但同时也给部分患者增加了不必要的手术负担和并发症[3]。

由于分化型甲状腺癌的生长特性和临床特点,虽然颈部淋巴结隐匿性转移较多,但是大多数发展很缓慢甚至呈静止状态,可以免除颈部淋巴结清扫手术的负担。大约 73%的复发患者可以通过颈部淋巴结清扫术获得成功控制,而不会影响生存率[4]。同时行预防性颈部淋巴结清扫术对患者外观和器官功能有一定损害,如瘢痕、颈部畸形、抬上臂障碍等。

甲状腺癌的转移有一定的规律,中央区淋巴结为第 1站,即我们常说的前哨淋巴结,该区域淋巴结转移癌易侵犯邻近的气管、食管和喉返神经,所以中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗显得尤为重要[5]。该手术的最大特点是既可保留颈部的功能与外形,又可达到根治的目的,同时还可以避免以后颈部出现其他淋巴结转移再行手术时对喉返神经的损伤。本组资料中,9例通过术后行 CT及 B超检查发现颈部淋巴结肿大而在 6～42个月内行颈部淋巴结清扫术,且此 9例在第 1次手术时中央区淋巴结清扫标本均有淋巴结转移,表明中央区无淋巴结转移的患者Ⅱ ～Ⅴ区淋巴结隐匿转移的概率较低,而中央区有淋巴结转移者Ⅱ～Ⅴ区淋巴结隐匿转移率较高。所以对于那些中央区淋巴结有转移的患者应密切随访,而 B超以及 CT检查则是检查淋巴结是否肿大最简单有效的工具。cN0期分化型甲状腺癌患者随访中有一定比例的颈部淋巴结转移。Wang等[6]认为,原发灶≥4 cm和年龄≥ 45岁是以后出现颈部淋巴结转移的高危因素,并提议对此类患者可考虑行预防性侧颈清扫,以清除隐匿性侧颈淋巴结转移。但本观察结果与之不相符,所以应进一步扩大标本数量进行分析并加强随访工作,以得出正确的结论。cN0期分化型甲状腺癌的预后因子包括肿瘤分级、年龄、肿瘤大小、远处转移和甲状腺外肿瘤浸润,并将患者分为低、中、高三度危险组群[7]。根据这些预后因子来判断分化型甲状腺癌的生物学特点,结合临床分期来选择手术方式。但由于没有多中心前瞻性的研究资料,所谓的高危组与低危组大多来源于回顾性的报道,影响因素较多,其科学性有待进一步的研究。

在保证疗效的基础上尽可能地提高患者生存质量成为当今发展趋势,在手术过程中运用此技术更能准确缩小手术范围,可使部分患者免于常规的淋巴结清扫,减少术后并发症,符合目前微创手术的要求,是肿瘤外科发展的新趋势。

[1] 殷玉林,徐震刚,唐平章,等.甲状腺乳头状癌颈部的处理[J].中华肿瘤杂志,2000,22(4）:321-323.

[2] Kowalski LP,Bagietto R,Lara JR,et al.Prognostic significance of the distribution ofneck nodemetastasis from oral carcinoma[J].Head Neck,2000,22(3）:207-214.

[3] 赏金标,王可敬.甲状腺乳头状腺癌的前哨淋巴结研究[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,30(1）:33-34.

[4] Block MA.Management of carcinoma of the thyroid[J].Ann Surg,1977,185(2）:133-144.

[5] McCaffrey TV,Lipton RJ.Thyroid carcinoma invading the upper aerodigestive system[J].Laryngoscope,1990,100(8）:824-830.

[6] Wang TS,Dubner S,Sznyter LA,et al.Incidence ofmetastatic welldifferentiated thyroid cancer in cervical lymph nodes[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(1）:110-113.

[7] Tyler DS,Shaha AR,Udelsman RA,et al.Thyroid cancer:1999 update[J].Ann Surg Oncol,2000,7(5）:376-398.

The Clinical Prognosis of Patients with cN0 Differentiated Thyroid Carcinoma by Central Compartment LN Dissection

Xu Aibing,Han Liang,Chen Weixian
(Departmentof Surgery,Nantong Tumour Hospital,Nantong 226361,China）

ObjectiveTo determine the clinical turnover of patients with cN0 differentiated thyroid carcinoma treated by central compartment lymph node dissection after initial surgery.MethodsSixty eight patientswith cN 0 differentiated thyroid carcinoma

one lobus glandularis lobectomy plus central compartment lymph node dissection.Their clinical data were analyzed retrospectively.ResultsOf the 68 patients,44 patientsweregiven unilateral central compartment lymph node dissection,included 16 patientswith ipsilateral lymph nodemetastases;24 patientsweregiven bilateral central compartment lymph node dissection,included 5 patientswith bilateral lymph nodemetastases and 11 patients with unilateral lymph nodemetastases.Of the 68 patients,9 casesweregiven second lateralelective neck lymph node dissection,included 7 patientswith papillary carcinoma and 2 patients with follicu lar carcinoma.ConclusionFor patientswith cN 0 differentiated thyroid carcinoma,lobus glandularis lobectomy p lus central compartment lymph node dissection are given,and decrease surgical trauma.For patients with central compartment lymph nodemetastases,the close observation is necessary,postoperative CT scan and ultrasound are the important testmeans.

cN 0 differentiated thyroid carcinoma;lymph node dissection;lymph nodemetastases

R 736.1;R 730.56

A

1673-5412(2010）05-0415-02

徐爱兵(1967-）,男,副主任医师,主要从事肿瘤外科的基础和临床工作。E-mail:hl61697@126.com

2010-08-10）