低潮气量通气配合丙泊酚镇静在严重胸部创伤后ARDS中的临床应用

杨朝坤，姜 雄，吴远林，沈长军，解少强，李泽伟

(四川省宜宾市第二人民医院胸心外科 644000)

本院自2000年2月至2007年12月共收治严重胸部创伤后并发急性呼吸窘迫综合征(acute respcratory distress syndrome，ARDS)患者24例，均应用机械通气治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共24例患者，其中男19例，女5例，年龄6～67岁。交通事故伤16例，坠落伤 3例，塌方挤压伤 5例全组患者均有多发性肋骨骨折合并单侧或双侧血(气)胸，其中连枷胸并反常呼吸7例，严重肺挫裂伤6例，脾破裂2例，膈肌破裂并十二指肠破裂1例，脊椎骨折伴双下肢截瘫2例，颅脑损伤3例。24例患者均行单侧或双侧胸腔闭式引流术，于伤后1～72 h予机械通气治疗，对照组(2000年2月至2004年12月12例患者)应用传统潮气量行机械通气，观察组(2005年1月至2007年12月12例患者)应用低潮气量通气配合丙泊酚镇静进行治疗。

1.2 诊断标准 按中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准[1]，对24例ARDS患者进行诊断。全组患者创伤后24 h内发生ARDS者 19例，24～72 h内发生ARDS者5例，均有明显呼吸窘迫，呼吸频率大于30次/分，动脉血氧分压(PaO2)＜8.0 k Pa，面罩吸氧5 L/min后，氧合指数(PaO2/FiO2)＜26.6 k Pa。X线胸片示早期肺纹理增多，呈网状，边缘模糊;后期呈斑片状或实变。严重胸部创伤是指多根多处肋骨骨折、严重肺挫伤、中等量以上的血气胸、心脏大血管损伤、气管食管破裂、膈肌破裂等威胁生命的创伤[2]。全组患者均符合上述标准。

1.3 方法 全组患者入院经确诊为ARDS后，立即行气管插管呼吸机治疗，在机械通气的同时积极处理合并伤。呼吸机通气模式为CM V或SIM V+PEEP，呼吸频率(RF)10～16次/分[≤14岁 RF为(24-年龄/2次)/min[3]]，I∶E为 1∶1.0～1.5，FiO20.40～ 0.60，PEEP 为10～ 15 cm H2O，使 Sp O2＞90%及PaO2≥8 kPa，并根据患者的血气监测情况及时调整呼吸机的各项参数。对照组应用传统潮气量(10～15 m L/kg)行机械通气，必要时应用吗啡(0.1～0.2 mg/kg)或安定(0.1～0.2 mg/kg)进行镇静处理;观察组应用低潮气量通气(6～8 m L/kg)行机械通气，同时配合丙泊酚(以1～2 mg◦kg-1◦h-1持续静脉注入)镇静治疗，观察两组患者的机械通气时间及病死率并进行比较。

1.4 统计学处理 用SAS软件进行统计学分析，采用t、u检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者平均机械通气时间比较 观察组平均机械通气治疗时间[(6.5±2.2)d]明显低于对照组[(8.5±2.9)d]，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者病死率比较 观察组10例恢复良好出院，2例死亡;对照组5例恢复良好出院，7例死亡。观察组病死率(16.67%)明显低于对照组(58.33%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者病死率比较

3 讨 论

3.1 严重胸部外伤是引起ARDS的常见原因。因严重胸部创伤易引起肺脏和胸廓损伤、严重肺挫裂伤、肺泡出血、肺间质水肿、肺萎陷引起肺内分流等，造成V/Q比例失调，PaO2下降;肋骨或胸骨骨折，尤其是连枷胸反常呼吸，均可引起通气量下降，导致PaO2降低，故易发生ARDS。ARDS是一种急性危重病，起病急骤，发展迅速，如不及早诊治，其病死率高达50%以上[1]。因此早期诊断、早期正确及时治疗对患者的预后有积极的影响。

3.2 机械通气是治疗严重胸部创伤后A RDS的极其重要的手段，迅速有效地纠正严重的低氧血症是救治ARDS成败的关键。根据传统观点，为了充分保证患者的氧合水平而给予足够的潮气量及呼气末正压通气，尽管暂时改善了症状，但并没有提高患者的生存率。有报道90%的ARDS患者死于多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunc，MODS)，而并非是低氧血症[4]。实际上，ARDS患者广泛的肺不张和肺水肿使肺脏的有效充气容积明显减少，形成所谓的“小肺”或“婴儿肺”，仅20%～30%的肺泡参与通气，此时应用高潮气量通气，由于肺内各不同区域之间存在顺应性差别，必然造成肺组织的气压伤、容积伤、萎陷伤等，即机械通气相关肺损伤(VILI)。

近几年研究表明，低潮气量通气和允许性高碳酸血症是重要的肺保护性通气措施[5]，用于ALI/ARDS的治疗可显著降低病死率，明显优于传统大潮气量和高PEEP的治疗策略。本组资料中应用低潮气量(6～8 m L/kg)进行机械通气治疗ARDS患者取得了良好的治疗效果。为了尽快纠正低氧血症，低潮气量通气早期可吸人较高的FiO2甚至用纯氧，维持PaO2在8 k Pa以上，逐步降低 FiO2到0.5以下，尽可能避免高浓度氧较长时间使用引起的继发性肺损伤。

3.3 机械通气时因各种原因的“人机拮抗”、意外拔管和其他躁动应急意外等依从性问题时有发生，妨碍了医疗工作的及时有效进行，增加了患者的代谢及氧耗，加重了器官组织的缺氧，严重时甚至可造成医疗意外危及生命。因此，为了避免此种情形的发生，减轻患者与呼吸机的对抗，降低气道阻力，控制烦躁及焦虑以提高抢救成功率，充分合理的镇静就显得十分重要。

丙泊酚是一种新型、快速、短效的全麻药，具有起效快、半衰期短、无蓄积作用，停药后苏醒迅速而平稳，镇静作用强，可控性与稳定性好，后遗症少[6]。本组资料中利用丙泊酚镇静作用稳定性和可控性强的特点，应用持续静脉注入小剂量丙泊酚镇静配合机械通气治疗严重胸部创伤后ARDS取得良好效果，明显减少机械通气时间，降低患者的病死率。

另外研究表明，丙泊酚具有明显的支气管舒张作用，能降低吸气相峰压和平均气道阻力，从而增加肺动态顺应性，为机械通气顺利进行创造良好条件。丙泊酚的这种明显扩张支气管作用的机制尚不清楚，可能是丙泊酚对支气管平滑肌的直接作用，也可能是丙泊酚的镇静作用消除了气管插管的刺激[7]。同时丙泊酚具有维生素E相似的结构，能直接清除自由基，具有抗氧化性能。Gilliland等[8]通过实验发现丙泊酚能降低促炎因子的生成和促进抑炎因子IL-10的产生，维持促炎因子与抗炎因子之间的平衡，从而减缓急性肺损伤的发生和发展，有一定的肺保护作用。因此，丙泊酚镇静治疗严重胸部创伤后ARDS可为实施机械通气的患者病因治疗和肺损伤的修复赢得时间。

总之，对于严重胸部创伤后并发ARDS的患者，应及早使用呼吸机支持，选用低潮气量通气配合丙泊酚镇静治疗，辅助其他综合治疗措施，可减少患者呼吸机通气时间，提高患者抢救成功率，降低其病死率。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2004:146.

[2]楚社录，喻家成，张世锋，等.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征32例治疗体会[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20(3):223.

[3]谢咏秋，蔡宏伟.低潮气量通气在先天性心脏病患儿术中的临床应用[J].湖南医科大学学报，2003，28(5):521.

[4]黎擅实，冯丽洁.急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗中的相关肺损伤[J].中国危重病急救医学，2001，13(12):762.

[5]Weinert CR，Gross CR，Marinelli WA.Impact of randomized trial results on acute lung injury ventilatory therapy in teaching hospitals[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，167(10):1304.

[6]周发春，徐防.ICU机械通气患者的丙泊酚镇静治疗[J].重庆医学，2005，34(4):578.

[7]刘琼，黄纪坚，林吉忠，等.异丙酚、吗啡加安定对机械通气患者镇静作用的比较[J].重庆医学，2000，29(2):175.

[8]Gilliland HE，Armstrong MA，Carabine U，et al.The choice of anesthetic maintenance technique influences the antiinflammatory cytokine response to abdominal surgery[J].Anesth Analg ，1997 ，85:1394.