住院老年冠心病患者肾功能状况及相关临床因素的研究

张晓霞，米树华，苏 工，田 磊，戴文龙，郑 虹

(首都医科大学附属北京安贞医院:1.特需医疗科;2.心内科 100029)

肾功能减低与心血管疾病关系密切，慢性肾脏疾病患者心血管疾病的发生风险显著增加。对于冠心病患者而言，肾功能减低者预后较差。肾小球滤过率(GFR)随年龄的增加而下降，老年冠心病患者除年龄因素外，常合并其他影响肾功能的危险因素，老年住院冠心病患者常应用多种药物并有可能因介入治疗而使用大量造影剂，明确这个群体中肾功能不全的发病率及其相关因素具有十分重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002年1月至2008年12月北京安贞医院特需医疗科经冠状动脉造影确诊且不合并原发肾脏疾病的冠心病患者356例，男248例，女 108例;年龄60～ 85岁，平均(68.2±5.7)岁。以简化肾脏病膳食改良试验(modification of diet in renal disease，MDRD)公式计算肾小球滤过率(GFR)，将GFR＜90 m L◦min-1◦1.73 m-2定义为轻度肾功能损伤，GFR＜60 m L◦min-1◦1.73 m-2定义为中度肾功能损伤或慢性肾脏疾病(CKD)。根据GFR是否低于70 m L◦min-1◦1.73 m-2将患者分为肾功能轻中度以上减低组和非显著减低组。分析各组患者的临床特征及肾功能轻中度以上减低的相关临床因素。

1.2 统计学处理 用S PSS11.5统计软件进行数据分析。连续性变量以表示其分布特征，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，独立危险因素分析使用二元logistic回归模型。

2 结 果

2.1 老年冠心病患者肾功能状况 356例中轻度以上肾功能损伤184例(51.7%)，中度肾功能损伤 60例(16.9%)，100例(28.1%)患者GFR＜70 m L◦min-1◦1.73 m-2。血清肌酐(SCr)异常者仅14例(3.9%)。

2.2 GFR＜70 m L◦min-1◦1.73 m-2的冠心病患者的临床特征 与GFR 70 m L◦min-1◦1.73 m-2的患者相比，GFR＜70 m L◦min-1◦1.73 m-2者更多合并高血压、糖尿病和心功能减低，入院时舒张压、糖化血红蛋白(Hb A1c)、血尿酸水平较高，冠状动脉三支病变的比例明显增高，见表1。

2.3 肾功能轻中度以上减低的相关临床因素 单因素分析显示轻中度肾功能损伤与合并糖尿病、高血压、心功能减低以及入院时舒张压水平密切相关。logistic回归分析显示，合并糖尿病、高血压及心功能减低是老年冠心病患者肾功能轻中度以上减低的独立危险因素，见表2。

表1 两组患者的基本临床特征

表1 (续) 两组患者的基本临床特征

表2 肾功能轻中度以上减低的相关临床因素

3 讨 论

肾功能减低与心血管疾病关系密切。冠心病患者发生肾功能不全时，预后显著恶化[1-2]。老年冠心病患者是一个特殊的患者群体，除年龄因素外，更多合并其他疾病如高血压、糖尿病等，显著增加了肾功能减低的风险。但目前研究很少关注老年冠心病患者的肾功能状况。本研究结果显示，该患者群体中肾功能减低的发生率较高，51.7%患者GFR减低，可定义为CKD者为16.9%。需引起注意的是，该组老年患者中，SCr增高超过正常值者仅占3.9%，与其肾功能减低的比例相差很大。因此提示，由于老年人肌肉萎缩，肌组织总量减少，肌酐产生量也相应减少，仅以SCr来估计肾功能必然低估了肾功能减低的比例。

老年冠心病患者常合并多种疾病，接受多种药物治疗，住院者有可能合并感染、心力衰竭、呕吐或腹泻以及液体量摄入不足等异常情况，更重要的是，随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的广泛开展，越来越多的老年冠心病患者接受介入治疗，如仅以SCr来评价肾功能，可能显著增加造影剂误诊或漏诊肾病的风险。因此，对于老年冠心病患者，有必要在入院时即以GFR评价肾功能，对于肾功能减低者，应尽量避免使用肾毒性药物，在介入治疗前后给予水化治疗，减少造影剂用量，以避免发生医源性肾功能不全的可能。此外，由于冠心病相关临床研究中75%排除了CKD患者[3]，现有循证医学证据不能盲目外推到这部分患者，以GFR评价肾功能而早期发现CKD患者，慎重选择治疗策略是必要的。

logistic回归分析显示，合并高血压，糖尿病、左室射血分数值低于40%均是CKD的独立危险因素。高血压促进肾内小动脉的硬化和变性，与GFR的减低密切相关。本研究观察到，GFR＜70 m L◦min-1◦1.73 m-2的患者入院时舒张压较高，提示在临床实践中，良好控制血压、减少靶器官损害仍是需要心血管医生关注的重要问题。糖尿病肾病是糖尿病的常见微血管并发症，最近研究还显示，高糖诱导肾系膜细胞Smad泛素调节因子2表达增强，促进肾脏纤维化[4]。老年冠心病患者常同时合并高血压、糖尿病，显著增加发生肾功能损伤的风险。对于这些患者，良好控制糖尿病，将血压控制到靶目标对减少肾损伤具有重要意义。

当高血压和糖尿病患者出现CKD时心血管疾病的发生率显著升高[5]，合并CKD可能使冠状动脉病变程度加重[6]。本研究结果显示，在GFR＜70 m L◦min-1◦1.73 m-2的冠心病患者中，冠状动脉三支血管病变的比例显著升高。可能与合并高血压、糖尿病比例较高，血尿酸水平较高等因素有关，需引起临床医生关注。

综上所述，老年住院冠心病患者肾功能不全比例显著增加，尤其合并糖尿病、高血压、心功能异常者。有必要评价GFR以早期发现肾功能减低患者，减少医源性肾功能恶化的发生，更好评估患者病情的严重程度和预后。

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