青年急性心肌梗死患者临床及冠状动脉介入手术疗效分析

徐以康，张月兰，田 文

(中国医科大学附属第一医院心内科，沈阳 110001)

随着人们生活水平的不断提高，我国冠心病发病率增高并且日益年轻化。青年人冠心病特别是急性心肌梗死(acute myocardialinfraction，AMI)的发病率呈逐年上升趋势，严重影响青年人的健康和生活质量。本文回顾性分析本院近年收治的40岁以下AMI患者的临床特征、冠状动脉造影及经皮腔内冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PCI)特点，旨在为治疗和预防青年心肌梗死提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2005年 1月至 2008年6月本院收治的40岁以下AMI患者 107例，AMI诊断参照内科学(第7版)的诊断标准[1]，年龄划分参照中国关于年龄的分段，即青年18～40岁，中年 41～65岁。青年组50例，男 47例，女 3例，年龄24～40岁，平均(35.96±3.99)岁;同期随机选择中年患者 57例为中年组，男46例，女11例，年龄41～60岁，平均(52.67±4.72)岁。所有入选患者均行冠状动脉造影(coronarYANGiography，CAG)，并对梗死相关病变(IRA)进行 PCI治疗。均在IRA植入药物洗脱支架(DES)或普通金属裸支架(BMS)。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集 记录性别、家族史、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史等。

1.2.2 临床资料的收集 记录过劳、过激等诱因及前驱症状;观察各种并发症(心律失常、心源性休克);记录住院时间。

1.2.3 血生化指标检测 入院后立即采集静脉血，采用HITAC HI 7600全自动生化分析仪测定随机血糖;空腹12 h后采集静脉血，测定血脂，其中包括三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(totalcholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low den-sity lipoprotein-Cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein-Cholesterol，HDL-C)等。

1.2.4 冠状动脉造影及PCI情况 所有患者均采用Judkins法冠状动脉造影，根据冠状动脉造影结果记录IRA。以闭塞或狭窄大于或等于50%为有意义病变，根据病变累及左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)一支或多支分为左主干病变、单支病变、双支病变及多支病变。根据冠状动脉造影结果对IRA进行PCI术，观察术中并发症、PCI即刻成功率、术后TIMI血流、术后心绞痛改善及 ST段回落情况、术后不良心血管事件(死亡、急诊冠状动脉旁路移植术)发生率、术后出血等。

1.2.5 随访 出院后1、3、6、12个月分别随访1次。第 1个月门诊随访，以后电话随访。随访内容主要包括:服药情况、胸痛发作或再发心肌梗死、再次入院情况、心血管事件发生情况、回归社会情况等。第1个月门诊随访内容还包括:血压、心电图、心脏彩超、心功能、血常规、血脂、血糖、肝肾功能等相关血生化指标。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 青年组男性、冠心病家族史及吸烟者明显多于中年组(P＜0.05)。高血压、糖尿病以及大量饮酒史两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组临床资料比较 青年组有过劳、过激诱因多于中年组(P＜0.05);青年组有前驱症状、发生心律失常明显低于中年组(P＜0.01)。青年组平均住院时间[(8.54±2.69)d]短于中年组[(9.90±3.43)d]，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组血生化指标比较 青年组TC、LDL-C及随机血糖与中年组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。青年组 TG、HDL-C异常明显高于中年组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 两组冠状动脉造影及PCI情况比较 IRA青年组前降支病变多于中年组，差异有统计学意义(P＜0.05)，单支病变明显高于中年组差异有统计学意义(P＜0.01)，多支病变明显低于中年组，差异有统计学意义(P＜0.01)。青年组PCI即刻成功率为100%，无不良心血管事件(MACE)发生;中年组 PCI即刻成功率为96.5%，MACE发生率为3.5%。两组均行球囊扩张后植入支架，球囊预扩张平均压青年组为(9.25±1.38)atm，中年组为(9.47±1.89)atm，支架平均直径两组均为 2.5～4.0 mm，支架平均长度均为12～33 mm，平均释放支架压力青年组为(11.67±2.35)atm，中年组为(12.34±2.57)atm。术后TIMI血流Ⅲ级青年组 50例(100%)，中年组54例(94.7%)。青年 组主要植入 Cypher、Endeavor、Taxus、Firebird、Excel及 Partner等 DES 51枚(85%)，Driver、BRAUN、JOSTENT等 BMS 9枚(15%);中年组主要植入 Cypher、Endeavor、Partner等 DES 59 枚(85.5%)，Driver、BRAUN 等DES 10枚(14.5%)。术后心绞痛改善青年组为94.0%(47/50)，中年组为84.2%(48/57)，2 h ST段回落大于或等于50%所占比例青年组为82.0%)41/50)，中年组为82.5%(47/57)。两组比较均未见明显差异(P＞0.05)。两组均未发生颅内出血、消化道出血等并发症。见表3。

2.5 两组预后比较 两组进行为期1年的随访，青年组服药情况、再次入院、再发心肌梗死与中年组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但青年组心血管事件发生率低于中年组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表1 两组一般资料比较

表2 两组血生化指标比较(mmol/L，)

表2 两组血生化指标比较(mmol/L，)

与中年组比较，*:P＜0.05。

组别 n TC LDL-C HDL-C TG 随机血糖青年组 50 5.03±1.47 2.69±0.93 0.96±0.20* 2.78±2.22* 9.08±5.16中年组 57 4.86±1.46 2.73±1.09 1.12±0.34 1.96±1.59 7.63±3.02

表3 两组冠状动脉造影及PCI情况比较(n)

表4 两组随访情况比较(n)

3 讨 论

AMI多发生于中老年人，但随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快，从而带来了生活方式和饮食习惯的改变，青年心肌梗死的发病率逐年增加，严重影响青年人的生活质量。本文青年组过劳、过激诱因多于中年组，提示短时期内过度劳累、高度精神紧张在青年AMI发病中起着重要作用，与Zimmerman等[2]报道基本一致。生活节奏的加快、过度劳累、精神紧张、吸烟、酗酒、激发交感神经兴奋，特别是青年人的冠状动脉更易“激惹”，这也是冠心病多发及早发的重要原因。AMI严重影响人们的生活质量，威胁人们的健康。因此，及时治疗和预防青年AMI迫在眉睫。

本文青年AMI男性多见，明显多于中年组，表明男性性别可能是心血管疾病发病的独立危险因子[3]。可能与男性在社会工作中承受的压力比女性大，同时缺少雌激素的保护作用有关。青年女性发病低的原因可能是青年女性处于生育期，与雌激素分泌较多有关，同时HDL-C上升、LDL-C下降延缓动脉粥样硬化，另外与青年女性吸烟、酗酒较少，平时摄入脂肪、热量较少有关[4]。本文青年组吸烟明显高于中年组，与李玲等[5]报道基本一致，提示青年 AMI患者存在明确的危险因素，其中吸烟是主要的危险因素之一。一些研究发现，吸烟和HDLC异常是青年AMI发病的重要危险因素[6-7]。流行病学研究发现吸烟是青年人心肌梗死的首要危险因素[8]。国内外一些研究发现吸烟导致冠心病发病的主要机制为:吸烟使交感神经兴奋，烟草中的有害物质损伤血管内皮，使血小板聚集，促进心肌缺氧诱发冠状动脉痉挛;另外还使HDL-C降低，并促进动脉粥样硬化发展及血栓形成[9]。本文青年组TG、HDL-C明显高于中年组，与李玲等[5]研究结论类似，提示血脂异常尤其是低高密度脂蛋白血脂，是青年 AMI发病另一明确的危险因素。一些研究提示青年AMI患者HDL-C的异常与冠状动脉狭窄的形成在一定程度上有着重要的联系[10]，相关研究发现青年AMI发病年龄越轻，血脂异常越明显[11]。循证医学已证实，吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇等危险因素并存时，可使病死率和心肌梗死发生率增加20倍左右[12]。本文青年组冠心病家族史明显高于中年组，相关研究发现冠心病家族史是青年AMI发病的重要危险因素[5]，说明青年AMI与遗传因素密切相关。青年AMI发病可控制危险因素有吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常，不可控制危险因素有性别、家族史。因此，戒烟，限酒，控制血压、血糖，调整血脂应该作为预防青年AMI的重要措施，对于具有不可控制危险因素的人群加强宣传教育和早期预防干预有着重要的临床意义。

青年组有前驱症状少见，提示青年 AMI前驱症状少而轻，发病过程急剧，多数有典型AMI的胸痛。心律失常发生明显低于中年组，平均住院时间短于中年组，提示青年AMI恢复快、并发症发生率低，较中年AMI早期预后好。

青年组前降支病变多于中年组，单支病变多见，多支病变明显低于中年组，可见青年人冠状动脉病变范围小，以单支病变为主，并且LAD病变占多数，其次为双支病变，极少累及3支病变和左主干。青年组PCI即刻成功率为100%，术中无并发症发生，术后TIM I血流恢复良好，术后心绞痛改善所占比例高(94.0%)，术后无主要MACE发生，未发生颅内出血、消化道出血等并发症，可见青年AMI行PCI术安全有效，围术期并发症少，应积极早期行PCI术治疗。

为期1年的随访发现，青年AMI患者无再发心肌梗死及死亡病例发生，心血管事件的发生率低于中年AMI患者，治疗后恢复时间短，回归社会情况良好，生活质量高，长期预后较好。说明积极早期干预治疗会得到良好的临床预后效果。结合青年AMI的自身特点，对于男性、有冠心病家族史人群应早期积极控制各种危险因素，包括戒烟，限酒，控制血压、血糖，调整血脂等，提倡合理饮食和健康的生活方式，一旦发生AMI，应积极早期行PCI术治疗。

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