改良Kielland产钳在头位异常胎位中的应用

李东林，孙丽君，郑 艺，李 娜，王明阳

(遵义医学院附属医院妇产科，贵州 遵义 563003)

产钳助产在处理头位难产中占有重要地位，在持续性枕横位、轻度头盆不称、子宫收缩乏力、或胎儿宫内窘迫紧急情况下均需要产钳助产。过去认为Kielland产钳仅适用于枕横位的助产，作者充分利用Kielland产钳旋转胎位的优点，将其临床应用范围扩展到包括枕横位以外的其他头位异常胎位中，并与Simpson产钳的运用情况进行比较，发现Kielland产钳对在紧急情况下缩短手术时间和降低新生儿窒息都有一定的好处，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 1998～2004年本院产钳助产胎儿161例，孕周37～42周，新生儿体质量 2630～3845 g，其中 Kielland产钳组持续性枕横位23例，枕前位45例，枕后位18例;Simpson产钳组持续性枕横位19例，枕前位 37例，枕后位 19例，经手转胎头为正枕前位或正枕后位后行产钳助产。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 取膀胱截石位，常规消毒外阴并导尿，1%利多卡因20 m L双侧阴部神经阻滞麻醉，再次复查胎头高低及胎方位，准确判断胎头顶骨骨缝有无重叠、胎头矢状缝方向和前、后囟门所在的位置，估计出胎头矢状缝与骨盆前后径线所成角度及胎头的俯屈程度;做左侧会阴切开;Kielland产钳采用直接法上钳，根据胎位、胎头矢状缝及大小囟所在位置确定并选择前叶产钳，原则是头弯与头顶骨相对应，钳匙较直侧朝向枕骨侧，稍稍上托胎头使之松动，前叶产钳在术者左手引导下沿耻骨联合后方与胎头之间轻轻滑入，钳柄向下，胎头越高时则钳柄应更低，随钳匙慢慢插入钳柄逐渐上抬至接近或达到水平，后叶产钳在左手引导下沿阴道后壁与胎头之间缓慢滑入产道，合并滑动锁扣，止时钳柄呈一长一短，即前叶短、后叶长状态。由于胎头位置高低、胎方位及胎头俯屈程度的不同，使得上钳后产钳的倾斜程度、两叶钳柄长短距离以及钳平面所在位置都会不同。将产钳随同胎头轻轻上托使之松动后，双手一前一后握住钳柄顺时针或逆时针方向旋转胎头，旋转胎头时钳柄呈椭圆弧形画线。若为枕左前或枕右前时钳柄倾斜度减小，呈椭圆弧形画线弧度减小，复查胎头矢状缝与产钳平面应该相互平行。旋转产钳时钳柄不要握得太紧，此时两叶产钳柄在钳锁处滑动至齐平，呈正枕前位顺应产道曲线助产。Sim pson产钳组徒手旋转胎位法将胎头转为正枕前位或正枕后位，再置入Simpson产钳助产。

1.2.2 适应证和禁忌证[1-2]两组病例阴道检查均为低中位或低位产钳，宫口开全，如胎头颅骨重叠大于0.5 cm，产瘤直径大于4 cm或上钳扣合不好，旋转胎头困难者均不宜产钳助产。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件进行χ2检验和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产钳助产成功率 两组产钳助产均一次成功，Simpson产钳助产中有1例在上推旋转胎头时脐带脱垂，还纳不成功，快速产钳助产娩出胎儿，新生儿重度窒息。

2.2 两组产钳助产对母体的影响 在软产道损伤、产后出血方面比较差异无统计学意义(P＞0.05);无膀胱、直肠损伤发生，见表1。

表1 两组产钳助产对母体的影响

2.3 两组产钳助产对新生儿的影响 新生儿Apgar评分小于或等于7分者经比较差异有统计学意义(χ2=5.23，P＜0.05);发生头皮血肿者差异无统计学意义，没有颅内出血和颜面损伤发生，见表2。

表2 两组产钳助产对新生儿的影响(n)

2.4 两组新生儿体质量、手术时间和产时失血量情况 手术时间从会阴阻滞麻醉开始到胎儿娩出时止，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);出血量采用容积法测量;两组新生儿体质量和产时出血量间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组新生儿体质量、手术时间和产时失血量的比较()

表3 两组新生儿体质量、手术时间和产时失血量的比较()

△:P＞0.05，与Kielland组比较;#:P＜0.05，与Kielland组比较。

产钳种类 n 体质量(g) 手术时间(min) 产后出血量(mL)Kielland 863326.00±523.15 9.00±2.23 268.00±151.22 Simpson 753279.00±514.08△ 15.00±4.36# 271.00±146.56△

3 讨 论

由于近年剖宫产率逐年上升[3]，导致产钳的临床运用技术趋于萎缩。但产钳助产在处理头位难产中占有不可替代的重要地位，当持续性枕横位、轻度头盆不称、子宫收缩乏力或胎儿宫内窘迫紧急情况下均需要产钳助产。舒为群等[4]报道了在不同分娩方式中产钳助产的新生儿窒息最高;夏爱芬[5]报道阴道手术助产时间大于或等于20 min时新生儿窒息将增加，这就要求在产钳操作时应尽量缩短手术时间以降低新生儿窒息发生。朱鸣萍和杨瑾[6]比较了产钳旋转胎头和徒手旋转胎头后，都采用Kielland产钳助产的结果发现，徒手旋转胎头成功率为89%，产钳旋转胎头的成功率为100%，母体和新生儿损伤的发生率均明显低于徒手旋转胎头。可见，胎头的不同旋转方法是对产钳结果影响的主要因素。Simpson产钳需要徒手转胎位为正枕前位或正枕后位再上钳助产，多在胎头旋转后不易固定而返回，需要反复多次旋转或失败，手术时间相应延长，对胎头的挤压加重。多数人认为Kielland产钳仅适于持续性枕横位，由于Kielland产钳有这样的优点，作者扩展其适用范围，将适应证扩展到持续性枕横位以外(除正枕前位、正枕后位)的异常头位，利用其独特结构特点进行头位助产，尽可能避免了Simpson产钳将胎头上推较高位带来的意外风险[7]，避免了旋转胎头时较长时间的挤压而引起胎心减慢。本研究结果表明，改良的Kielland不增加母婴并发症，反而缩短了手术时间，紧急情况下更能保证胎儿生命安全，但术者需要有较熟练的操作技巧和经验，对胎头位置高低、胎方位及有无头盆不称的判断尤为重要，作者认为在第二产程的大多数情况下，使用Kielland产钳解决头位难产是较好选择。

[1]房瑜.Kielland′s产钳单手迂回置钳操作方法[J].中国实用妇科和产科杂志，1995，11(2):113.

[2]黄维新.Simpson与Kielland′s产钳比较分析[J].中国实用妇科和产科杂志，1993，9(2):105.

[3]周克碧，付梅，唐小花.剖宫产率上升的原因分析[J].交通医学，2008，22(3):301.

[4]舒为群，肖琳，曹珍修，等.产钳助产 916例临床分析[J].重庆医学，2003，32(10):1380.

[5]夏爱芬.阴道器械助产119例与新生儿窒息的关系[J].重庆医学，2000，34(1):95.

[6]朱鸣萍，杨瑾.Kielland产钳在持续性枕横位中的应用价值— —附 93 例分析[J].新医学，2008，39(5):318.

[7]梅燕，姚敏华，陈桂琪，等.Kielland产钳在持续性枕后位中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15(5):301.