3例全身麻醉下哮喘持续状态处理

余云明，李 霞，秦 俊，邓清华，姜 祯

(1.重庆市三峡中心医院麻醉科 404000;2.上海中山医院麻醉科 200032)

支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽[1]。哮喘持续状态是指哮喘急性严重发作，经常规给药途径(口服或经MDI吸入)给予常规平喘药一般剂量的氨茶碱和β2受体激动剂治疗无效的支气管哮喘[2]。本院近年来全身麻醉下发生哮喘持续状态3例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例患者术前肝、肾功能，血常规、凝血象检查均正常。病例2因有哮喘病史常备沙丁安醇(舒喘灵)气雾剂。病例3的心电图(ECG)提示:急性下壁心肌梗死;冠状动脉造影示:冠状动脉前降支近端闭塞，中间支狭窄99%，回旋支近端完全闭塞，右冠中段狭窄90%，后三叉处狭窄约70%。病例1、2 ASA Ⅰ级，病例 3 ASA Ⅱ级。见表1。

表1 3例患者的一般情况

1.2 麻醉方式及监测 入室后开放外周静脉通道，连续监测HR、SpO2、SBP、DBP和 MAP;病例3局部麻醉下行右侧颈内静脉穿刺置管测CVP，左桡动脉穿刺置管监测ART，并监测肛温、鼻温。

1.3 麻醉诱导 面罩充分吸氧后静脉注射咪达唑仑0.06 mg/kg、芬太尼 4μg/kg、利多卡因 50mg、依托咪酯15 mg、丙泊酚1 mg/kg和维库溴铵0.16 mg/kg。病例1经左侧鼻腔、病例2、3经口腔插入气管内导管;连接麻醉机，间歇正压通气。

1.4 麻醉维持 1%丙泊酚4～6 mg/(kg◦h)、枸橼酸舒芬太尼0.5～0.8μg/(kg◦h)泵注，按需静脉注射维库溴铵维持麻醉。病例1、2手术30 min后发现气道压力增高，由 15 cm H2O上升至30 cm H2O，Sp O2由99%降为 90%，检查气管导管深度无异常，听诊双肺哮鸣音。甲泼尼松龙160 mg，氨茶碱0.25 g静脉注射，无明显改善，再静脉注射盐酸氯胺酮100 mg，病例1持续30 min后气道压开始下降，潮气量增加;病例2加用沙丁醇经气道喷入后手控通气，持续45 min后气道压开始下降，潮气量增加，听诊双肺仍有哮鸣音，血气PaCO2由60降至45 mm Hg，Sp O295%～98%。病例 3劈开胸骨，建立体外循环，将左乳内动脉与前降支吻合，取右大隐静脉为桥血管，先与主动脉吻合，远端与其余闭塞的三支吻合。开放主动脉后心跳自动恢复。呼吸机控制呼吸发现气道压力30～40 cm H2O，听诊双肺哮鸣音。CVP 10～12 cm H2O，ART 70～90 mm Hg，P 90～120次/分，可基本排除心力衰竭所致肺水肿。血气分析 PaO270～ 90 mm Hg，PaCO280～ 100 mm Hg，p H 7.25～7.30。先后静脉注射氨茶碱、氯胺酮(每次 100 mg)、甲泼尼松龙总剂量达1800 mg、氢化可的松250 mg、多索茶碱以及经气管导管喷入沙丁胺醇气雾剂，9 h气道压力降低，潮气量明显增加。哮喘持续状态时，通过破损的胸膜能清楚看到右肺膨胀，随着呼吸运动容积几乎无改变。通气方式选用呼气末正压(PEEP)下小潮气量以及手控通气。

2 结 果

3例患者均痊愈出院。病例3回到监护室后继续行呼吸支持治疗，用丙泊酚泵注适度镇静，用多巴胺及多巴酚丁胺调控血压，由于双肺仍有明显哮鸣音，继续使用激素、氯胺酮及多索茶碱解痉平喘，大剂量抗生素防止肺部感染。患者于次日晨完全清醒后拔出气管内导管，间断用沙丁胺醇气道喷雾吸入治疗哮喘。

3 讨 论

哮喘持续状态严重威胁围术期患者生命，病情可迅速恶化乃至造成死亡。全身麻醉下哮喘持续状态主要表现为气道阻力持续增加，潮气量减少，听诊双肺哮鸣音。血气表现为PaO2降低及PaCO2分压增高。必须早期诊治减轻气道阻塞，缓解低氧血症。本文报道3例均表现为气道阻力增加，CO2潴留，PaO2降低。病例3吸气时双肺膨胀，对心脏产生压迫，回心血量减少，导致心排血量减少，血压降低;本报道哮喘发作持续时间较长，病例1、2达30 min以上，而病例3超过9 h。

最有效的治疗方法是消除致敏原，围术期要查清过敏原很困难。支持治疗方面:(1)糖皮质激素是对症支持治疗最有效的抗炎药。它可促进腺苷酸活化酶的活化，提高β2受体激动剂扩张支气管的效应，能拮抗炎性介质收缩支气管作用，还可减少气道内毛细血管渗出、抑制气道黏液腺分泌以及降低气道对各种刺激物敏感性和反应性。氢化可的松可直接被机体利用而不需要通过转化，使用效果会更好。(2)茶碱类药物可抑制磷酸二酯酶，刺激内源性肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，间接致支气管舒张。常用有氨茶碱及多索茶碱。多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，可直接作用于支气管，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛支气管平滑肌。(3)β2-肾上腺素能兴奋剂能激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，从而降低细胞内的Ca2+的浓度，使支气管平滑肌松弛。为减轻不良反应，近年来多主张用此类药物做雾化吸入。常用的有沙丁胺醇，对β2受体有高度选择性，具有较强的支气管扩张作用。(4)常用的麻醉药物大都有直接或间接地舒张气管平滑肌作用[3]。氯胺酮是目前临床上舒张支气管平滑肌作用最强的静脉麻醉药物，为该类患者首选药物[4]。

哮喘持续状态通气方式可加用PEEP或选用手控呼吸。对症治疗的同时必须使用有效的抗生素预防感染。另外对有哮喘史或药物过敏的病例，尽量选用不释放组胺的药物，以确保围术期麻醉安全。

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2003:1512.

[2]殷凯生.哮喘病的治疗[M].南京:南京大学出版社，1995:120.

[3]周钦海，傅诚章，林雅芳.围术期用药对气管平滑肌张力的影响及作用机制[J].临床麻醉学杂志，2005，16(3):139.

[4]吴洁文，余文聘，陈潮钦.机械通气联用氯胺酮在救治重症哮喘中的应用[J].中国实用内科杂志，2004，17(8):491.