妊娠期肝内胆汁淤积症206例临床分度及其分娩结局探讨

曹引丽，邱洪涛，陈志兵

(陕西省妇幼保健院妇产科 710003)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是以妊娠期皮肤瘙痒和黄疸为主、产后症状迅速消失为特征的妊娠期并发症。ICP孕妇预后良好，但对胎儿有不良影响，可导致早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产等。特别是妊娠晚期突发性胎儿死亡，既难以预料又无法准确监测，给产科工作者以巨大困惑的同时，也带给孕产妇及家属极大的精神创伤[1]。产前对ICP进行合理的临床分度治疗有助于确定终止妊娠的时机和选择适当的分娩方式[2]，减少妊娠的不良结局。现将本院2007年1月至2010年1月收治的206例ICP患者进行临床分度适时治疗和分娩方式分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择单胎妊娠、无妊娠高血压疾病及糖尿病、肾病等合并症的206例ICP患者作为研究对象。根据本院拟订的ICP临床分度标准，在产前检查或住院期间对ICP进行临床分度诊断，并根据病情变化重新分度。符合轻度ICP患者184例(轻度组)，重度ICP患者22例(重度组，其中13例系首次诊断即为重度ICP，9例系轻度ICP患者治疗过程中转为重度ICP)。孕妇年龄为 21～39岁，平均(27±4)岁;孕周为 29～41周，平均(36.18±2.10)周。其中初产妇193例，经产妇13例。

1.2 ICP诊断标准 参照文献[3]。

1.3 ICP分度标准 轻度ICP:(1)血清总胆红素(TBIL)＜21 μmol/L，直接胆红素(DBIL)＜6μmol/L;(2)血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)＜250 u/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)＜250 u/L;(3)血清甘胆酸(CG)＜30 mg/L。重度ICP:(1)TBIL≥21μmol/L，DBIL≥6μmol/L。(2)ALT≥250 u/L、AST≥250 u/L。(3)CG≥30 mg/L。ICP临床症状中的瘙痒程度和持续时间、血清总胆汁酸(TBA)水平不作为分度标准。

1.4 肝功能及CG水平的测定 采用日本日立公司生产的7170A全自动生化分析仪，检测两组孕妇的肝功能，检测指标包括ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、TBIL、DBIL、TBA等。采用放免法测定CG水平，试剂盒由上海生物制品研究所提供。

1.5 治疗方法

1.5.1 轻度ICP的处理 妊娠未满28周的患者，门诊给予中药茵陈、黄芩等方剂，每天1剂，10 d为 1个疗程，并加用口服熊去氧胆酸片，每天3次[15 mg/(kg◦d)]，两周复查肝功能和甘胆酸，病情加重的患者住院治疗。妊娠28周后每周予以胎儿监护(NST)，每周1次脐血流监测，妊娠37周后根据 NS T、B超和脐血流检查结果、头盆关系和宫颈评分等，决定分娩时间和分娩方式。有阴道分娩条件的患者行缩宫素激惹试验(OCT)，阴性者在严密监护下进行阴道试产，适当放宽剖宫产指征。

1.5.2 重度ICP的处理 确诊为重度ICP患者立即住院治疗，妊娠未满28周且胎儿情况良好者，可给予静滴丹参，7～10 d为1个疗程。S2腺苷蛋氨酸(思美泰)每天1000 mg，7 d为1个疗程，口服熊去氧胆酸片，共20 d，间隔2周后可进行第2个疗程。治疗 1个疗程后分别抽空腹血测 TBA、CG、TB、DB、ALT和AST;同时严密监护胎儿情况。如果治疗后转为轻度ICP，后续治疗可单用熊去氧胆酸片，足月后行OCT并在严密监护下阴道试产。孕33周以上患者治疗过程中出现胎儿窘迫，估计胎儿存活可能性大者，立即行剖宫产终止妊娠，产前肌肉注射维生素K1预防产后出血。孕34周以上者，如果生化指标下降不明显，胎儿估计1500 g以上者，不论NST结果如何，均立即行剖宫产终止妊娠。

表1 两组患者一般情况比较()

表1 两组患者一般情况比较()

组别 初产妇(n) 经产妇(n) 平均年龄(岁) 平均孕周(周) 终止妊娠(周) 期待治疗时间(d)轻度组 175 9 27.14±3.11 37.11±2.16 37.17±1.05 19.33±1.16重度组 19 3 25.19±3.18 35.17±2.13 34.21±1.16 10.76±1.24

1.6 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，并行t检验及χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ICP患者的妊娠结局 206例ICP中，羊水粪染(Ⅱ～Ⅲ度)35例(17.0%)，新生儿窒息(1 min Apgar评分:≤7分)17例(8.3%)，新生儿转入重症监护室(NICU)25例(12.1%)，低体质量儿(出生体质量:＜2500 g)19例(9.2%)，围产儿死亡2例(1.0%)，产后出血(≥500 m L)9例(4.4%)。

2.2 两组妊娠结局比较 重度组羊水粪染、新生儿窒息和新生儿转入NICU的发生率明显高于轻度组(P＜0.001)。两组低体质量儿、围产儿死亡和产后出血的发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1、2。

表2 两组患者妊娠结局比较[n(%)]

2.3 两组患者的分娩方式比较 206例ICP患者中，阴道分娩148例(71.8%)，剖宫产58例(28.2%)。阴道分娩中只有2例为重度ICP。其中1例重度ICP入院时宫口已开全，经阴道分娩;另1例临产前诊断为轻度ICP，因此阴道试产，分娩时根据实验室检测结果的变化修正诊断为重度ICP。轻度组剖宫产患者中大多数为阴道试产后或产程中急诊进行剖宫产，阴道分娩146例(79.3%)，剖宫产 38例(20.7%)。重度组为择期剖宫产或出现胎儿窘迫、先兆早产宫缩抑制剂效果不佳时急诊行剖宫产，阴道分娩2例(9.1%)，剖宫产20例(90.9%)。

3 讨 论

ICP主要特点是妊娠中晚期出现瘙痒和黄疸，孕妇血胆汁酸水平升高。Caughey[4]研究发现皮肤瘙痒程度与ICP分型无关，也与围产儿死亡率、窒息及早产发生率无关，提示皮肤瘙痒不能作为分型依据，也不能根据瘙痒程度决定临床处理。但皮肤瘙痒仍是大多数患者的首发症状，有助于早期发现ICP。

3.1 产前进行ICP分度诊断的重要性 ICP主要危害是引起胎儿宫内缺氧及早产，使围产儿死亡率升高。孕妇胆汁酸增高，尤其是甘胆酸增高沉积于胎盘绒毛间隙引起胎儿血供减少，是引起围产儿病率的病理基础。处理仅限于改善孕妇症状和胎儿预后，这有赖于早发现、早治疗，密切监护并适时终止妊娠[5-6]。

有研究显示，ICP并发胎儿窘迫的发生率为28.19%～38.16%，早产发生率为16.19%～18.10%，围产儿死亡率为1.12%[7-9]。目前在ICP的处理上存在两种倾向值得关注:一是一旦诊断明确，担心胎儿窘迫，甚至突发胎儿死亡，不管病情轻重，一律采用剖宫产终止妊娠，使治疗性早产增多，围产儿预后却并无改善;另一种是盲目采用期待疗法，结果一旦出现宫缩，加重胎儿缺氧，导致新生儿窒息或围产儿死亡。本研究妊娠结局中两组胎儿窘迫、新生儿窒息和羊水粪染发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.001)。因此，如何确定对胎儿危害较大的重度ICP，做出恰当处理，是目前临床工作中需要迫切解决的问题。

3.2 ICP分度诊断的依据 目前国外对ICP尚无具体的分度标准可以借鉴，国内对此也存在争议。Lammert等[10]认为，单纯瘙痒为轻型，瘙痒合并黄疸为重型。由于ICP的主要危害是导致胎儿缺氧，所以区分其严重程度的标准应当建立在对胎儿影响的评估上。临床观察研究显示:(1)ICP血清胆红素或肝酶升高者，胎儿窘迫及羊水粪染的发生率显著升高，血清胆红素或肝酶水平更能反映ICP的严重程度及其对胎儿的危害程度;(2)有研究发现ICP甘胆酸的升高较总胆汁酸的增高意义更大，特异性更高。本研究提示TBA水平与胎儿窘迫及羊水粪染的发生率无关，这与 Lucangiolit等[11]研究结果一致。所以ICP的临床分度应以胆红素、甘胆酸和肝酶水平为主要依据。

3.3 ICP分度诊断和分度处理的意义 本研究对产前ICP患者进行分度诊断，选择不同的处理方案。结果显示轻度ICP患者羊水粪染、新生儿窒息、转入NICU、低体质量儿的发生率明显低于重度。提示这一临床分度标准可以反映ICP病情的严重程度。避免了处理上的盲目性，有助于合理制订处理方案[2]，避免盲目行剖宫产，减少治疗性早产和低体质量儿的发生，有助于改善围产儿预后。重度ICP因胎儿常不能耐受宫缩时的缺氧环境，为防止胎儿猝死，在妊娠35～36周择期行剖宫产，以减少新生儿窒息和避免围产儿死亡。本研究拟订的ICP临床分度和处理原则尚需进一步完善，有待于更多的资料进行总结和研究。

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