自残性断指再植手术的麻醉方式

郑 翔，胡先保，徐招跃

自残性断指再植手术的麻醉方式

郑 翔1，胡先保1，徐招跃2

目的：观察臂神经丛阻滞联合镇静镇痛术用于自残性断指再植手术的效果。方法：34例行断指再植手术的患者全部选用腋路臂神经丛阻滞，并留置导管，手术开始前静脉推注芬太尼0.1 mg、咪达唑仑2 mg。术后保留神经阻滞穿刺针外套管48 h，每6～8 h往留置导管注入0.2%罗派卡因8 mL，静脉推注芬太尼0.05 mg、咪达唑仑2 mg，连用3 d。观察术中术后各时段血压、SpO2、心率及呼吸变化，以及患者的疼痛情况。结果：麻醉效果满意，均顺利完成手术，术中各个时段的血压、心率、呼吸频率与麻醉前相比显著下降（P＜0.05），SpO2与麻醉前相比无明显改变（P＞0.05）。术后各时段患者血压、心率、SpO2、呼吸频率与术中相比无明显改变（P＞0.05），镇痛效果良好，未出现恶心呕吐等不良反应。结论：臂神经丛阻滞联合镇静镇痛术用于自残性断指再植手术效果满意。

断指再植；麻醉方式；

随着人们生活与工作承受压力的日益增大，部分人的精神丧失常态，自残性断指者增多。此类病人的最佳治疗是及时行断指再植术。我院从2004年8月—2009年3月采用臂神经丛阻滞联合镇静镇痛术用于自残性断指再植34例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共34例；男23例，女11例。年龄16～33岁，平均（22.4±3.1）岁。其中小指中节离断18例，近节9例。无名指中节4例，中指中节3例。受伤至手术时间为1～4 h，平均（1.7±0.6）h。

1.2 方法 术前肌注咪达唑仑2 mg、阿托品0.5 mg。监测ECG、血压、SpO2及呼吸。以5 L/min面罩吸氧，用小儿留置针行臂神经丛腋路穿刺，成功后退出针芯保留外套管并固定，注入1%利多卡因加0.3%罗派卡因等量混合液20 mL。待出现麻醉效果后静脉推注芬太尼0.1 mg、咪达唑仑2 mg。分别记录手术开始、缝合血管及手术结束时患者血压、SpO2、心率及呼吸变化，以及患者的疼痛反应。疼痛反应分为4级，I级：患者对手术刺激无任何反应；II级：患者有皱眉等不适反应，但不影响手术操作；III级：患者有呻吟及不自主的躯体或肢体活动，影响手术操作；VI级：患者不能耐受手术。其中I、II级视为麻醉效果满意。手术结束后保留穿刺针外套管48 h，每6～8 h注入0.2%罗派卡因8 mL，静脉推注芬太尼0.05 mg、咪达唑仑2 mg，连用3 d。并在术后4、12、24、48、72 h监测患者血压、SpO2、心率及呼吸。对疼痛采用数字评价量表（NRS）[1]评分。

1.3 统计学处理 各时间段的血压、氧饱和度、心率、呼吸频率等计量资料以均值±标准差表示，患者的疼痛反应及术后疼痛情况用中位数表示。组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验，以P＜0.05为显著差异标准。

2 结果

本组34例麻醉效果满意，均顺利完成手术，术中各时段的血压、心率、呼吸频率与麻醉前相比显著下降（P＜0.05），SpO2与麻醉前相比无明显改变（P＞0.05）。术中未出现恶心呕吐等不良反应。详见表1。

术后各时段患者血压、心率、SpO2、呼吸频率与术中相比无明显改变（P＞0.05）。患者情绪稳定，镇痛效果良好,未出现恶心呕吐等不良反应。见表2。断指再植全部存活。

表1 患者术中各时段观测指标的变化比较，n=34)

表1 患者术中各时段观测指标的变化比较，n=34)

注：与术前比较，*P＜0.05。

疼痛反应术前入室后手术开始缝合血管手术结束MAP(mmHg) 97+5.2 91+4.7*87+6.3*88+4.3*89+4.9*SpO2(%) 97.1+2.1 97.2+1.5 96.3+2.7 97.5+1.6 98.2+1.3心率(bpm) 93.4+4.3 82.4+5.0*76.8+6.3*74.2+5.8*79.1+4.2*呼吸频率(bpm) 16.1+2.3 13.7+2.3*12.8+3.3*12.3+2.1*13.1+2.4*——I级I级I级

表2 患者术后各时段观测指标的变化比较，n=34)

表2 患者术后各时段观测指标的变化比较，n=34)

4 h 12 h 24 h 48 h 72 h MAP(mmHg) 85+4.1 84+5.1 84+3.6 87+4.5 85+4.7 SpO2(%) 98.2+1.1 97.3+2.0 97.4+1.2 96.9+1.9 97.9+1.0心率(bpm) 78.4+3.3 81.8+2.9 80.2+3.8 77.1+4.2 78.1+3.9呼吸频率(bpm) 11.7+2.2 13.1+3.1 13.0+2.4 12.3+2.7 12.8+2.6疼痛评分0分1分0分0分0分

3 讨论

自残性断指与外伤性断指相比，切缘整齐，污染较少，从受伤到来院治疗的时间间隔短，断指再植的存活率高。该手术单纯行臂神经丛阻滞即可满需要，但因此类患者情绪激动，常不能配合麻醉与手术操作，手术持续时间长，有导致术后血管危象发生的可能[2]，使手术失败。全麻以其麻醉完全而常被此类手术采用，但因此类病人在自残前常大量饮酒或饱餐，在全麻过程中极易反流误吸，给麻醉带来一定风险。

针对此类病人的特点，为满足手术的需要，进一步提高断指再植的成功率，应该有一套综合的麻醉方案。首先，在术前应与手外科医生紧密配合，对患者进行一定的安慰，努力劝其冷静，耐心向患者解释第一时间再植的必要性，让患者情绪安定，使患者能理智接受手术与麻醉。并将麻醉及手术的注意事项告知患者，尽量取得患者的配合。另外，在术前给予小剂量的咪达唑仑也相当关键，其具有良好的镇静效果，且起效快，作用时间短，适用范围广，安全系数大和具有遗忘作用[3]，有利于消除患者此前不愉快经历的记忆，使其情绪能迅速稳定下来，配合麻醉的操作。术前使用咪达唑仑还具有预防局麻药中毒的作用。在无禁忌证的情况下，我院常规选择臂神经丛阻滞麻醉，本组病例全部选用腋路臂神经丛阻滞，并留置导管，根据手术需要随时追加局麻药，以满足长时间手术需要。在手术开始前，静脉推注芬太尼0.1 mg，咪达唑仑2 mg，使患者进镇静镇痛，并弥补臂神经丛阻滞的麻醉效果，使手术顺利进行。

术后保留导管可定时给药镇痛，使上肢血管扩张，血流增加，利于手术成功。为稳定病人情绪，在术后3 d定时使用芬太尼与咪达唑仑继续行镇静镇痛术相当必要，但是要密切注意观察患者的生命体征，以防意外发生。

[1]张立生，刘小立.现代疼痛学[M].石家庄：河北科学技术出版社，2000：169-171.

[2]王五洲，郭德亮，王剑利，等.冬眠疗法在自残性断指再植中的应用[J].实用手外科杂志，2006，20（3）：186.

[3]许新友，郑翔.咪唑安定辅助硬膜外麻醉用于盆腔手术的临床观察[J].浙江医学杂志，2003，25（3）：178.

（收稿：2009-08-06 修回：2009-12-20）

（责任编辑 李文硕）

R658.1；R614

B

1007-6948(2010)02-0229-02

浙江省临海市第一人民医院 1.麻醉科；2.手外科(临海317000)