乳腺癌Auchincloss术联合胸大肌开窗术的疗效分析

程旭锋，刘 琦，刘 胜，吴 峰

乳腺癌Auchincloss术联合胸大肌开窗术的疗效分析

程旭锋1，刘 琦2，刘 胜3，吴 峰1

目的：探讨乳腺癌Auchincloss术联合胸大肌开窗术的治疗效果。方法：将100例乳腺癌患者随机分为治疗组、对照组各50例，治疗组行Auchincloss术联合胸大肌开窗术，对照组行Patey术。比较两组的术后并发症、术中所清扫的淋巴结数及手术时间与住院时间。结果：开窗术组术后在上肢功能、胸大肌功能与外形方面明显优于对照组，清扫淋巴结数无明显差异；术后皮瓣、皮下积液无明显差异，手术时间、住院天数明显低于对照组。结论：Auchincloss术联合胸大肌开窗术有良好的临床效果。

Auchincloss术；Patey术；胸大肌开窗术；乳腺癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据统计，1993—2001年全球平均每年新发乳腺癌115万例，死亡41万例[1]。在我国，2004—2005年乳腺癌居女性恶性肿瘤死亡率的第6位[2]。目前乳腺癌的改良根治术有两种术式，Patey手术保留胸大肌，便于清除腋窝低、中、高位组淋巴结而切除胸小肌。Auchincloss手术保留胸大肌、胸小肌，清除腋窝低、中位组淋巴结。1997年12月—2007年12月，我们采用Auchincloss术联合胸大肌开窗术，既保留了胸大、小肌，又廓清了腋窝淋巴结，经过5～17个月的随访，治疗效果良好。

1 临床资料

全组共100例，根据患者意愿，分为治疗组和对照组各50例。皆为女性，治疗组年龄33～62岁，平均（45±6.4）岁;对照组32～57岁，平均（44±5.2）岁。治疗组病程1～13月，平均(8±3.1)个月;对照组1～16个月，平均（9±3.5）个月。治疗组肿瘤直径为0.7～4.2 cm,平均(2.8±1.2)cm。对照组1.0～4.5 cm,平均(3.1±0.9)cm。肿瘤位置、临床分期等资料经统计学处理均无显著性差异（P＞0.05）,具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 治疗组使用Auchincloss术加胸大肌开窗，对照组使用patey术。均采用3 cm纵型梭形切口，创面运用5-FU及40℃蒸馏水冲洗，术后负压引流、绷带加压包扎，术前、术后用一代头孢类抗生素预防感染，采用营养支持疗法及止血药。

胸大肌开窗手术：Auchincloss术清除腋中、低位组淋巴结及脂肪组织，创面充分止血，使患者外侧上臂内收，以便伸直紧张的胸大肌松弛。于锁骨中线内侧下方，沿胸大肌纤维走形方向钝性切开胸胁部的间沟，长约5～6 cm。用拉钩将分开的胸大肌上下对拉，外侧显露胸小肌内侧缘。切开锁骨下胸肌筋膜，进入胸肌三角。该三角上方为锁骨下静脉，外侧为胸小肌内侧缘，其间的淋巴脂肪组织即位高位组淋巴脂肪组织。先用小纱布轻轻将其下方的组织向上退至锁骨下静脉后方，于前方将淋巴脂肪组织向下剥离，锁骨下静脉可清晰显露，再于胸小肌内侧将全部淋巴脂肪组织清除。

Achincloss术、Patey术均采用常规操作。

2.2 统计学处理 所有数据输入SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计量资料用表示，采用t检验比较组间差异；计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

3 结果

治疗组术中清扫淋巴结个数为9～27个，平均(16.6±4.6)个。对照组为8～31个，平均(17.5±5.1）个。经统计学处理，无显著性差异（P＞0.05）。治疗组平均手术时间（55.6±21.1）min,对照组为（73.2±30.4）min，二者比较，P＜0.05。治疗组平均住院（7.6±2.1）d，对照组为（8.4±3.5）d，差异也有统计学意义（P＜0.05）。

术后3个月对照组出现上臂麻木感、上肢水肿、上肢功能障碍胸大肌功能障碍及胸壁塌陷的人数均多于治疗组，详见表1。

表1 两组患者术后3个月并发症情况比较

4 讨论

自20世纪80年代，外科医师们越来越注重乳腺癌的生物学特性并以此指导手术方式，手术范围的大小对病人的预后不再产生决定性作用。大量临床实践证明，如胸大肌无受侵，对I、II期、部分III期乳腺癌，只要将胸大肌筋膜切除，行Auchincloss手术即可获得较好效果。I、II期术后5年生存率分别为90.6%和81.0%[3]，与Halsted手术相比无差异。

关于腋窝淋巴结清扫，目前认为仍是乳腺癌改良根治术不可缺少的内容，腋窝淋巴结清扫既可以有效控制局部复发，又可以成为判断临床分期和预后的重要指标[4]。20世纪80年代以来，国内外很多学者为了彻底清扫腋窝淋巴结，提出了很多观点。美国Jeskes[5]倡导全长劈开胸大肌，清除胸小肌，继而清扫腋窝淋巴结。国内有些学者则强调切断胸大肌的胸肋骨附着点，切除胸小肌，再行腋窝淋巴结清除[6]。上述术式均需切除胸小肌，故其本质与Patey术式类同，复杂且损伤较大，并且有损伤胸内外侧神经的可能性，不能达到保留胸肌及功能的目的。

根据上述术式的一些不足，我们设计了Auchincloss术联合胸大肌开窗术。术中既完整保留了胸大肌与胸小肌，在腋淋巴结清扫方面可达到与patey术相同的效果，并且手术时间短、术后并发症少，术后住院时间缩短，而且损伤胸背内外侧神经的风险较小。初步证明该术式手术创伤小，操作简单，术后肢体功能恢复快，具有人性化的特点。

该术式的技术操作核心问题就是要清楚高位组淋巴结的局部解剖学关系，即确立高位组淋巴结的具体解剖位置。腋窝淋巴结可以胸小肌为标志划分3组，即胸大肌外侧为低位组淋巴结，胸小肌后多为中位组淋巴结，胸大肌内侧即位高位组淋巴结。故高位组淋巴结前面即为胸大肌，这为胸大肌开窗术清扫高位组淋巴结提供了解剖基础。高位组淋巴结实际解剖位置及在胸大肌，锁骨下胸肌筋膜后面的胸肌三角内。胸肌三角的确定标志位上方是锁骨下静脉，外侧为胸小肌内侧缘。

技术操作要点：(1)Auchincloss术中清扫中低位组淋巴结患侧上肢外展，但清扫高位组淋巴结时，必须使外侧上臂内收，以使紧张的胸大肌松弛。(2)胸大肌开窗术的具体解剖位置在锁骨中线内侧、锁骨下约3～4 cm，沿胸大肌纤维行弓行在胸胁部的中间钝性分开。(3)胸肌三角内的所有脂肪组织与淋巴结组织一并整块清除。

术后早期应尽量限制上肢运动，以便减少术后功能障碍。但患肢应外展90°。术后24 h开始，由他人协助被动活动肩关节。尽量做梳头和摸颈动作。术后3～4 d应起床进行上肢适度功能锻炼，促进上肢功能恢复，防止因局部创面粘连而引起上肢功能受损。

实践证明，胸大肌开窗术手术操作简便，临床效果好，便于在基层医院推广，有广阔的运用前景，也为乳腺癌的外科改良根增加了新的内容。但由于时间和条件的限制，该术式的远期治疗效果（局部复发及生存率等方面）有待进一步研究和探讨。

[1]Kamangar F,Dores GM,Anderson WF.Patterns of cancer inci⁃dence,mortality and prevalence across five continents:defining pri⁃orities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world[J].J Clin Oncol,2006,24(14):2137.

[2]张伟东,苗树军.我国恶性肿瘤死亡率流行病学特征分析[J].中国健康教育,2009,25(4):246.

[3]Smith,mettlin.CJ,pavis KJ,et al.Americh cancer Society guidelines for the early detection of cancer[J].CA cancer J clin,2000,50(1)：34.

[4]Malur S,Bechler J,Schneider A.Endoscopic axillary lymphadenec⁃tomywithout prior liposuction in 100 patients with invasive breast⁃cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(1):38.

[5]Winchester DP,jeskes JM,Goldsxh.The diagmoses and manage⁃ment of ductal carcinoma in situ of the brest[J].CA cancer J clin, 2000,50(3):184.

[6]侗金学,董新舒,张凯,等.乳腺癌改良根治术术式探讨[J].中国实用外科杂志,2000,20(5):301.

（收稿：2009-08-06 修回：2009-11-26）

（责任编辑 孔 棣）

R737.9

A

1007-6948(2010)02-0214-03

1.河南中医学院第一附属医院普外科（郑州 450000）

2.河南中医学院科研处（郑州 450000）

3.上海中医药大学附属龙华医院（上海 200051）