输尿管镜术与ESWL治疗输尿管远端结石的疗效对比

王靖宇，程 伟，曹晓明，王东文

输尿管镜术与ESWL治疗输尿管远端结石的疗效对比

王靖宇，程 伟，曹晓明，王东文

目的：比较输尿管镜术（URSL）与体外冲击波碎石(ESWL)治疗输尿管远端结石的临床疗效。方法：对942例输尿管远端结石采用ESWL治疗，同期对234例直接行输尿管镜术治疗，将两组患者资料进行对比分析。结果：ESWL组成功治疗806例，136例失败者128例改URSL治疗成功,8例开放手术。URSL组治疗成功230例，4例开放手术。两组间结石排净率差异无统计学意义。结论：复杂输尿管结石的治疗首选URSL,ESWL失败后配合URSL治疗可提高复杂输尿管结石治愈率。

输尿管结石；输尿管镜术；体外冲击波碎石

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)曾是传统首选的输尿管结石治疗方法，随着输尿管镜碎石(ureteroscopic lithotripsy, URSL)技术的日臻成熟，已有取代ESWL成为治疗输尿管远端结石首选疗法的趋势。我院2003年1月—2008年1月对采用URSL和ESWL治疗的1 176例远端输尿管结石的疗效进行了比较，现报道如下。

1 一般资料

本组共1 176例，按患者意愿分为两组。ESWL组942例，男540例，女402例；年龄21～62岁，平均41.2岁。左侧464例，右侧478例。结石直径0.5～2.2 cm。病程2个月～3年，平均8个月。URSL组234例，男132例，女102例；年龄19～65岁，平均43.1岁。左侧107例，右侧127例。结石直径0.5～2.5 cm。病程0.5个月～1年，平均8个月。

行KUB平片、B超和静脉肾盂造影，证实均为骶骼关节下缘以下的单纯孤立输尿管结石。

2 方法

ESWL组：碎石机为深圳惠康MZ-ESWL-Ⅵ型。患者取俯卧位，工作电压9～12 kV，每次冲击次数为2 000～2 500次。ESWL碎石次数1～3次，平均1.3次。如果ESWL治疗失败，则l～3个月后行输尿管镜碎石术治疗。

URSL组：腰麻或连续硬膜外麻醉，截石位。经尿道插入Olympus F7输尿管镜进膀胱腔，在电视监视下将导丝插入患侧输尿管，输尿管液压泵冲洗扩张输尿管壁段，沿导丝向上缓慢进镜到输尿管结石处，并调节液压泵的压力，观察结石周围的输尿管情况，直视下采用钬激光将结石击碎至2～3 mm大小碎块，用二爪钳将结石碎块钳出。对息肉包裹的结石，可采用钳夹或钬激光消融处理，深度达输尿管壁肌层。结石粉碎后，根据情况放置双J管4～8周，并予抗感染、利尿治疗。

3 结果

3.1 治疗结果 ESWL组：ESWL治疗成功806例，失败136例采用输尿管镜治疗。手术平均时间为42.7 min(30～80 min)。术中发现34例结石被息肉包裹，其中25例已被粉碎但被息肉包裹无法排出。有3例因处理息肉造成输尿管穿孔，经术中留置双J管而愈。同期有8例因处理困难等改开放手术治疗。治疗失败的病例在结石直径、病史、肾盂分离和梗阻程度等方面，与成功的806例比较均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

URSL组：手术平均时间为29.6 min（12～55 min）。有1例因输尿管穿孔及3例因处理困难等，改开放手术治疗。ESWL治疗失败者手术时间明显大于直接行输尿管镜者，治疗成功128例，转开放手术8例。详见表2。

表1 ESWL治疗效果与结石直径、结石位置、病史和梗阻程度的关系（n）

表2 两组病例间总体治疗情况的比较

两组患者术后均出现轻度肉眼血尿和尿频、尿急、尿痛，持续3～5 d，未用特殊处理。治疗后2周～3月复查B超或腹部平片，必要时行IVP或CT检查。ESWL组经体外治疗或进一步URSL治疗后，其最终结石排净率为99.2%，与URSL组的98.3%相比，无显著差别（P＞0.05）。

3.2 统计学处理 计数采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异；计量资料用(x±s)表示。用SPSS 13.0软件包单因素方差分析，两两比较用Games-Howell检验，P＜0.05为有显著性差异。

4 讨论

目前95%以上的输尿管结石无须开放手术治疗就能得到有效的治疗。ESWL是最安全、有效的非侵入方法之一，但对于较大、较硬、长期嵌顿、息肉包裹的输尿管结石，常效果不佳[1]。本组经ESWL治疗失败共136例，原因:⑴输尿管结石周围息肉样组织包裹，此类情况在治疗结石失败中最为多见。⑵结石较大，与输尿管壁之间缺乏间隙，ESWL后碎石不能散开。⑶梗阻时间长或完全梗阻，导致患肾功能损害重，泌尿能力下降，尿液无法将结石冲刷排出。⑷输尿管下段因骨盆或病人肥胖等定位及碎石困难。⑸胱氨酸结石等因其成分难以击碎，结石下方输尿管狭窄[2]等。我们认为，对于复杂性结石，结石在输尿管内停留时间≥2月，最大径≥1 cm，IVU造影剂不能通过结石周围，同侧肾孟分离≥5.0 cm，结石部位息肉形成等，应充分考虑ESWL治疗的可行性。

上世纪90年代后，输尿管镜技术逐渐成熟，与ESWL相比，其优势为一次性结石粉碎率及结石排净率高。但输尿管的管径小、管壁脆弱，在输尿管内反复行碎石和取石操作均可造成黏膜损伤，存在输尿管穿孔、撕裂及血尿等危险，发生率为2%～8%。输尿管镜较其他窥镜视野小，细致熟练的操作是减少并发症的关键。我们体会，进镜应在仔细观察患侧输尿管开口后，在导丝引导下缓慢进镜，切勿在前方视野不清时盲目用暴力推进。出镜时要轻柔，尽量不要大幅度地摆动输尿管镜，避免输尿管内膜损伤撕脱。对于息肉及或粘连嵌顿的结石，可采用钳夹或钬激光消融处理，或直接将结石推离充血水肿的嵌顿部位，避免由于视野不清导致输尿管损伤。输尿管镜操作后，都应该放置双J管引流，预防输尿管狭窄。

输尿管远端结石，是输尿管镜腔内碎石治疗的良好适应证[3]。因为离输尿管开口较近，输尿管镜在输尿管内行程较短，损伤和并发症的可能性小，成功率高，是一种疗效确切的微创治疗方法。不仅能将结石粉碎，而且可以处理结石处的息肉或其他病变。我们输尿管镜手术结石平均排净率大于95%，疗效满意。防止结石漂移是提高碎石成功率的关键。术中由于麻醉的作用，使输尿管平滑肌松弛，再加上灌注压力，很容易使结石向上漂移甚至进入肾盂而导致碎石失败。我们体会:⑴入镜后应该调低冲洗液的压力和速度，避免结石被冲上移进入肾盂。⑵发现结石后，利用光纤把结石压向一侧，防止结石移位。⑶在低流速冲洗下，由边缘“蚕食”式碎石，不宜从中间碎石[4]。⑷可调整患者体位采用头高位，利用结石的重力作用防止其上移，如结石上移，用取石钳将结石往下拉后再进行碎石。另外，ESWL后短期内行输尿管镜会增加手术难度，但只要掌握手术要领，不会影响碎石成功率。我们对ESWL治疗失败136例患者，128例一次原位碎石成功，也说明输尿管镜术可以作为ESWL失败后的有效补充。

输尿管镜术和ESWL治疗输尿管远端结石各具特点，ESWL创伤小，患者接受程度高，单次治疗费用低，但对于存在ESWL不利因素，如直径较大、病史时间长及引起完全梗阻的输尿管结石，容易发生ESWL治疗失败，导致患者治疗时间、费用和痛苦的增加。输尿管镜取石成功率高，但单次治疗费用相对高，需要住院麻醉和手术，术前患者对由此带来的恐惧而接受程度低。然而手术后，患者总体满意度却高于不需麻醉、无侵入性及更少并发症的ESWL[5]，因此快速和早期清除结石对患者满意度是相当重要的。

输尿管结石的治疗，应详细了解病史、结石位置、大小、梗阻程度，以及患者的意愿和期望值，具体情况具体分析。理想治疗方案的选择，不但会具有良好疗效和治疗费用，而且应该同时符合患者的期望值。我们认为，复杂输尿管远端结石不宜首选ESWL治疗，相对简单的结石可综合考虑医师的操作技术和患者的意愿。但随技术设备的进步和社会节奏的加快，输尿管镜治疗远端输尿管结石将会更普遍。

[1]谢续标，张选志，赵小昆，等.输尿管镜和ESWL治疗输尿管中下段结石的比较[J].中国内镜杂志，2003,9(9):34.

[2]梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析.中华泌尿外科杂志[J].1997,18(5):273.

[3]刘新福，陈春延，霍伟棠.输尿管镜和体外冲击波碎石术治疗远端输尿管结石的疗效与患者满意度比较[J].中国内镜杂志，2008, 14(3):310.

[4]Parker BD,Frederick RW,Reilly TP,et al.Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones:shock wave lithotripsy versus ure⁃teroscopy plus holmium:yttrium-aluminum-garnet laser[J].Urolo⁃ gy,2004,64(6):1102.

[5]Ghalayni IF,Alghazo MA,Khader YS.Extracorporeal shockwave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteric ca1culi:efficacy and patient satisfaction[J].Int Braz J Urol,2006,32(6):656.

（收稿：2009-06-20 修回：2009-12-18）

（责任编辑 张亚强）

第三届全国中西医结合普通外科学术会议暨外科疾病新进展学习班（征文）通知

由中国中西医结合学会普通外科专业委员会主办，天津市南开医院、《中国中西医结合外科杂志》、安徽中医药大学第一附属医院、安徽省中西医结合学会承办的“第三届全国中西医结合普通外科年会”将于2010年5月7-9日在安徽省黄山市召开。本次会议旨在交流中西医结合普通外科学术成果，跟踪国内外普通外科领域热点和前沿，促进我国中西医结合普通外科事业的发展。大会组委会热忱欢迎全国广大普外科医师及相关医护人员积极参加此次盛会。

大会主题为“中西医结合普外科新进展”，会议将以专题讲座、大会报告的形式进行学术交流。与会代表将围绕外科感染、营养、外科危重病及消化道肿瘤、急慢性胰腺炎、胆石病、复杂性肠梗阻的基础与临床研究等主题进行广泛深入讨论。

会议同期举办“中西医结合普通外科新理论与新技术学习班”，根据国家医学继续教育的相关规定，学员授予国家级继续教育Ⅰ类学分7分。

一、征文内容

1.急性重症胰腺炎的临床治疗与实验研究新进展

2.肝胆胰疾病的中西医结合临床与基础研究

3.梗阻性黄疸的诊断和中西结合治疗

4.肝、胆、胰、脾疾病的影像学及中西医结合介入治疗

5.胃肠疾病的中西医结合临床与基础研究

6.中、晚期肿瘤的中西医结合临床与基础研究

7.内镜及腹腔镜在中西医结合治疗腹部疾病中的应用

8.基层医院中西医结合治疗腹部疾病的经验总结

二、征文要求

1.文章未公开发表过（包括会议及杂志）。

2.全文要求4000字以内，并附800字摘要。

3.投稿请用word软件，注明作者姓名、单位及联系方式。

4.投稿地址：天津市南开区三纬路122号（邮编：300100）

《中国中西医结合外科杂志》编辑部 电话：022—27420471 联系人：董淑萍

网上投稿：zxyjhwk@hotmail.com（注明会议稿件）

5、截稿日期：2010年04月15日

三、会议具体事项

1.会议日期：2010年5月7日-9日

2.报到时间：2010年5月7日(全天报到)

3.报到注册地点：黄山市和怡阳光大酒店（原宝莱半岛大酒店） （地址：安徽省黄山市屯溪区西海路20号率水桥南）

酒店总机电话：0559—2568888

4.参会注册费：800元/人，报到当天统一办理相关手续

5.开会地点：黄山市和怡阳光大酒店（原宝莱半岛大酒店）

6.乘车路线：A屯溪汽车站下车：乘出租车至酒店约人民币10元左右(约6分钟左右)。B黄山机场：乘出租车至酒店约人民币15--20元左右(约8分钟左右)。C自备车：屯溪高速2号出口下前行300米大马路右侧

四、大会联系方式

1.联系人：天津市南开医院 赵二鹏 王洁 联系电话：022-27435293 022-27435008

2、联系人：安徽中医药大学第一附属医院 于庆生 潘晋方 联系电话：0551-2850065

中国中西医结合学会

2010年3月5日

Comparison of Outcome of Ureteroscopic Lithotripsy and Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Distal Ureteral Calculi

Wang Jingyu,Chen Wei,Cao Xiaoming,Zhang Xuhui,et al. Department of Urology, First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan(030001),China

Objective Tocomparetheefficacy ofureteroscopic lithotripsy(URSL)extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL)for distalureteral calculi. Methods Eleven hundred and seventy-six patients with distal ureteral calculi were treated byURSL(n=234)and by ESWL(n=942).The outcome of the 2 groups were compared and analyzed. Results In the ESWL group 806 cases were treated successfully,the other 136 cases after being failed with ESWL were treated well by URSL(128 cases)or open surgery(8 cases).In the URSL group 230 cases were successful and 4 cases were treated by open surgery,the rate of success was 98.3%,with no significant statistical differences in stone-free rate between the two groups. Conclusion Ureteroscopic lithotripsy is treatment of choice for the patients with complicated stone,and can also improve the cure rate after failure of ESWL.

ureteral calculi,endoscopy,extracorporeal shock wave lithotripsy

R693+.4

A

1007-6948(2010)02-0185-04

山西医科大学第一医院泌尿外科（太原030001）

王靖宇，Tel:13015404637，E-mail：wjyemail@yahoo. com.cn