胆囊息肉临床病理分析及手术指征探讨

黄 涛,秦鸣放,赵宏志,蔡 旺,杨慧琪

胆囊息肉临床病理分析及手术指征探讨

黄 涛1,秦鸣放2,赵宏志2,蔡 旺2,杨慧琪2

目的：分析胆囊息肉样病变的临床与病理资料，探讨胆囊息肉的手术指征。方法：统计分析行手术治疗的2 054例患者胆囊息肉临床及病理资料。结果：非肿瘤性息肉占90.1%,年龄≥60岁、直径≥10 mm的单发息肉、息肉基底宽或无蒂、合并有胆囊结石者，术后病理检查属恶性者占12.3%。结论：大多数胆囊息肉恶变率极低，年龄≥60岁、直径≥10 mm的单发息肉、息肉基底宽或无蒂、近期增长明显增快、息肉合并胆囊炎症状较重或胆囊功能丧失等，是胆囊切除的手术指征。

胆囊息肉；病理；手术指征

胆囊息肉是形态学的名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder，PLG）是其更准确的命名。随着B型超声诊断在临床上的广泛应用，以及人们健康普查意识的提高，“胆囊息肉”的检出率逐年增多，加之腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的普及，越来越多的PLG得到了手术治疗,并引起手术适应证的再探讨。天津市南开医院自2003年6月—2008年6月对PLG 2 054例进行了手术治疗，现对其临床及病理资料进行回顾性分析，并对其手术指征进行进一步探讨。

1 资料

本组共2 054例，男938例 ，女1 116例；年龄21～81岁，平均46.7岁。 756例查体发现，其余病例均伴随有临床症状，主要表现为右上腹疼痛，伴有或偶伴有肩背部放射痛，部分患者伴有恶心呕吐。病人术前均行腹部B超检查，术后胆囊标本送病理检查。

2 方法

2.1 资料分组 本组2 054例行LC或开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）。病理结果根据外科诊断病理学[1]进行分类：非肿瘤性病变分为胆固醇性息肉、增生性息肉及炎性息肉；肿瘤性病变分为腺瘤、囊腺瘤和胆囊癌。按年龄段分组（见表1），统计各年龄段恶性结果并分析PLG与肿瘤性病变的相关性，进一步明确手术指征。

表1 不同年龄段病变性质分布状况(2003—2008年)

PLG相关因素，如病灶数目、大小、是否有蒂和有无结石依据术后诊断及病理切片检查做出分类。按上述标准将≥60岁患者资料（见表2）分为两组，对相关因素进行比较分析。

2.2 资料统计 统计病理结果在各年龄段分布的状况，PLG相关因素所对应的良恶性结果情况，探讨胆囊息肉样病变的手术指征。

2.3 统计学处理 应用SPSS 10.0软件对数据进行统计学处理。采用χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 临床资料与病变性质 不同年龄段病变性质分布见表1，随着年龄的增大，恶性病变亦增多。PLG相关因素与病变性质的关系见表2，病灶数目、大小、形态及有无结石，是恶性病变的危险因素。

表2 PLG相关因素与病变性质之间的关系(≥60岁)

3.2 病理类型分布状况 2003年6月—2008年6月天津市南开医院的病例。本组资料中，非肿瘤性病变1 851例（90.1%）：胆固醇息肉1 574例（76.6%），增生性息肉145例，炎性息肉132例；肿瘤性病变203例（9.9%）：腺瘤112例，囊腺瘤未见，早期胆囊癌即“意外胆囊癌”91例（4.4%）。详见图1。

图1 胆囊息肉病理类型分布图

4 讨论

在胆囊息肉恶变的危险因素中，国内外对年龄的界定不同。国外较多界定为60岁，而国内则多界定在50岁，可能与种族差异和有意扩大LC病例的选择等因素有关。本文统计表明，50%以上的恶性病变发生在60岁以上的病人。W.Kwon等[2]的报告提示，恶性组与良性组相比较，恶性组的平均年龄在60岁以上 (61.1岁vs 47.1岁，P＜0.001)。因此我们亦建议将胆囊切除术手术指征界定在60岁。从临床表现来看，有临床症状者恶性病变高于无症状组(62.9%vs 28.9%，P＜0.001)。PLG大小与病灶癌变之间存在明显的相关性。＞10 mm的PLG有非常明显的恶变倾向，恶变率在34%～88%，应该行手术治疗[3]。＜10 mm的PLG可安全的进行B超复查，＜6 mm的PLG发生恶变者也极为罕见，≥10 mm的PLG具有潜在恶性[4]。本组病人资料显示，60岁以上恶性病变患者有46名，其中28例病灶直径≥10 mm（61%）。无蒂息肉有较高的肿瘤可能性。Ishikawa[5]报告97例胆囊切除标本中67例有蒂，其中9例为癌（13%），30例无蒂，10例为癌（33%）。本组统计资料发现，在145名60岁以上且病灶无蒂的患者中有29例（20%）发生恶变，与有蒂者恶性比例7%相比，病灶基底宽的患者恶性风险显著增高。国内外已证实PLG是否合并结石与病灶良恶性之间存在着密切的关系，合并结石的PLG癌变率明显增高。分析本组资料亦证明此观点。这可能与胆囊结石反复刺激胆囊黏膜，形成慢性炎症，而导致癌变率增高所致。

本组病例中非肿瘤性病变1 851例，占90.1%。PLG中胆固醇息肉所占比例最高，53%～87.8%不等。本组为1 574例，占76.6%，占非肿瘤性病变的绝大多数。有的研究已经证实[6]，胆固醇性息肉的实质细胞已不具备生长能力，无恶变可能。本组中肿瘤性病变203例，占9.9%，包括腺瘤和早期胆囊癌。腺瘤是公认的癌前病变，恶变率为6%～36%。本组术前诊断为PLG，而术后病理回报为胆囊癌的病例有91例（4.4%）。早期胆囊癌发生率是PLG的1.8%～16.4%，本组为4.4%，低于Yeh CN[7]报道的中国人PLG中约有5.7%癌变。

胆囊息肉是否需要治疗，需要采用什么样的治疗，一直是临床医生讨论的话题。关键的问题是术前能否明确胆囊息肉样病变的病理类型。大部分胆囊息肉样病变可由B超检出，但不能准确判断其类型。考虑某些息肉有恶变的可能，临床上多采用胆囊切除的办法来治疗PLG，对许多胆囊功能良好的小PLG亦进行了手术治疗。近年来的研究报道也指出，胆囊切除后不仅可以引起胆囊功能消失、胆道压力紊乱、胆汁反流、脂肪泻、腹胀等消化不良症状，还由于胆囊切除后胆汁昼夜不停地排入肠道，造成了胆汁酸肠肝循环过度，从而增加了大肠癌的发病因素。从病理恶变可能的角度上说，由于胆固醇息肉和异位来源的PLG无恶变的可能，一般不需要行手术治疗。情况不同的是，腺瘤恶变的可能性极大，若术前能通过影像学等检查明确PLG的性质为腺瘤和早期胆囊癌，则均应行手术治疗。

针对胆囊息肉样病变的治疗方式，当前无外乎保留胆囊及切除胆囊两种方式。保留胆囊的PLG摘除术没有充分的科学依据，医学界对这种治疗方法持谨慎的态度。LC术已成为胆囊结石手术治疗的最佳手段，但在胆囊恶性病变治疗时，因其摘除胆囊时可能引起的腹腔种植转移和穿刺口的转移，遭到了医学界的质疑。Kim等[8]认为，PLG可行LC，但术中经冰冻病理诊断是否有癌变很重要。李非等[9]认为，对于直径小于1 cm的PLG行LC，对于无蒂、宽基及超过1 cm的PLG，应做术中冰冻病理检查。对于诊断高度怀疑有癌变可能者，则选择开腹手术。对于有癌变者，根据肿瘤分期选择是否行根治性手术。有人建议对PLG采用3种不同的胆囊切除术，即在胆囊周围结缔组织中剥离的单纯胆囊切除术、切除全部胆囊结缔组织的全厚胆囊切除术及加作胆囊床部分肝组织切除的扩大胆囊切除术，应根据术前判断的PLG性质加以选择。

胆囊息肉样病变手术指征是一个还有争议的问题。一方面的意见认为，息肉样病变迟早可能会增大，有恶变的隐患，应及早行手术切除为宜。另一方面，大部分研究者却认为，应严格手术适应证，因为绝大部分胆囊息肉为胆固醇息肉，是一种不会恶变的息肉，也不需要手术治疗。根据本组资料统计结果，我们总结归纳认为，胆囊息肉样病变的手术指征有如下几点：⑴排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，对有明显症状且对症治疗无效的PLG患者宜行手术治疗。⑵无症状，有腺瘤样息肉或基底宽大连续，年龄超过60岁，病灶直径超过1 cm的单个病变，合并胆囊结石，B超检查发现增大，胆囊壁不规则增厚，病变较大、长蒂或胆囊颈部息肉影响胆囊排空的PLG患者，有息肉并胆囊丧失功能者，肿瘤标志物测值明显增高且排除其他胃肠道肿瘤者，坚决要求手术的患者。⑶对于年龄50岁以上，腹部B超提示息肉样病变直径超过8 mm，谨慎推荐手术切除胆囊，以降低远期息肉恶变风险。病人如无以上情况，且胆囊功能良好，不宜急于手术，应每3～6个月复查一次腹部B超。同时可采用中药治疗，舒肝清热、活血化瘀之剂，对炎性息肉可能有效，抗生素无必要使用[10]。直径1～2 cm的PLG可谨慎行腹腔镜胆囊切除术,常规行术中冰冻病理检查。超过2 cm或高度怀疑恶变，应开腹手术，以便于行根治切除。

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（收稿：2009-05-02 修回：2009-08-16）

（责任编辑 齐清会）

Clinical and Pathological Analysis of Gallbladder Polyps and Evaluation of Surgical Indications

Huang Tao,Qin Mingfang，Zhao Hongzhi,et al.Tianjin Medical University,Tianjin(300070),China

Objective To analyze the clinical and pathological data of gallbladder polyps and evaluate surgical indications.Methods Clinical data of 2 054 patients with gallbladder polyps underwent surgery were collected and analyzed.Statistical analysis were undertaken to evaluate the viability of surgical indications. Results The percentage of non-neoplastic lesions was 90.1%.Several parameters were found good indicators for possible malignant development of polypoid lesions,including;age older than 60 years,single lesion larger than 10 mm in diameter,and lesion with a wide basement,but no pedicle. Conclusion Surgical removal of gallbladder in patients should be undertaken if the lesion is likely to develop to malignancy.Certain surgical indications for patients with polypoid lesions of the gallbladder.

gallbladder polyps,pathology,indications of surgery

R657.4

A

1007-6948(2010)02-0157-03

1.天津医科大学研究生（天津 300070）

2.天津市南开医院

秦明放，Tel：022-27435266，E-mail:qins88@sina.com