三维增强MR数字减影血管造影诊断下肢动脉硬化闭塞症

朱希松，毛明香，陆炜，张露钢

临床报道

三维增强MR数字减影血管造影诊断下肢动脉硬化闭塞症

朱希松1，毛明香1，陆炜2，张露钢1

目的：探讨三维增强MR数字减影血管造影诊断下肢动脉硬化闭塞症的价值。方法:对83例疑下肢动脉硬化闭塞症的患者行三维增强MR数字减影血管造影检查，用3D FLASH序列（TR∕TE 4.6∕1.8 msec）冠状位采集对比剂注射前后原始图像，先进行减影处理，再进行最大信号强度投影重建，图像质量采用优、良、差3级评价。同时观察三维增强MR数字减影血管造影显示下肢动脉斑块、狭窄、闭塞等情况。结果:图像质量均达到优良并能清晰显示下肢动脉血管结构及病变情况，83例中发现下肢动脉斑块和∕或狭窄和∕或闭塞72例。结论:三维增强MR数字减影血管造影能较好显示下肢动脉情况，图像分辨率高，是一种简便、易行、有效的诊断下肢动脉硬化闭塞症的影像学检查方法。

磁共振血管造影术；减影技术；下肢动脉

下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arteriosclerosis obliterans,ASO）是由于下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄、闭塞引起的下肢缺血性疾病，严重影响人们的健康并威胁患者生命。三维增强MR数字减影血管造影(MR digital subtraction angiography, MR DSA)，是近几年应用于临床的无创伤性MR血管成像新技术，具有安全、简便、空间分辨率及诊断准确性高等优点。我院2001年6月—2009年7月共用该技术诊断83例，成像结果令人满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组共83例，男67例，女16例；年龄56岁～89岁，平均69.7岁。主要临床表现为间隙性跛行，下肢麻木、静息痛，皮温降低，下肢动脉搏动减弱或消失，溃疡、足趾坏疽等，病程3个月～15年，平均4年7个月。

1.2 检查设备西门子Magnetom Harmoney 1.0T MR机。扫描序列：3D FLASH。扫描参数：TR 4.6 ms，TE 1.8 ms，反转角25̊，矩阵180×512 cm，视野360～400 cm，有效层厚1.5～2.0 mm。采集次数:1次。对比剂为钆喷酸葡甲胺（Gd-DTPA）。

1.3 检查方法患者取仰卧位，足先进入，在一侧肘静脉建立静脉通道。采用两站式采集，第一段显示髂动脉和股动脉中上段，第二段显示股动脉中下段和腘动脉、胫腓动脉。用四通道相控阵线圈采集信号，注射对比剂前先采集一组原始图像用作减影蒙片。从静脉置管内预推注Gd-DTPA 1～2 mL及生理盐水20 mL,推注同时用TEST-BOLUS对髂动脉区冠状动态扫描40次，每次间隔1 s，测定对比剂自肘静脉至髂动脉的循环时间，根据公式：延时时间=对比剂循环时间－1/4采集时间，推算出扫描时所需延时时间（延时时间为开始注射Gd-DTPA至CE-MRA开始扫描的时间）。再自静脉置管内用同样速率快速推注Gd-DTPA15 mL（0.10～0.15 mmol/kg体重），紧接着快速推注20 mL生理盐水冲管，至推算出的延时时间后，连续冠状扫描3组3D MRA原始数据。

1.4 图像后处理通过软件将增强后的数据与平扫蒙片进行减影，再将减影后的数据行最大信号投影（maximum intensity projection，MIP），重建出任意角度任意方向的三维血管图像。

1.5 图像质量评定标准MIP图像质量分优、良、差三级。优：靶血管显示清晰，信号强，伪影少，无静脉影重叠。良：靶血管显示可，信号较强，有部分静脉重叠。差：靶血管显示差，信号低，静脉重叠多，不能满足诊断。

1.6 病变分析ASO在MR DSA上的表现分为3类：⑴粥样硬化斑块，表现为管壁斑块样充盈缺损，管腔狭窄＜30%。⑵管腔狭窄，病变处管腔狭窄＞30%。⑶管腔闭塞，表现为血管腔显示中断，伴或不伴侧支循环显示。

2 结果

2.1 图像质量本组83例MR DSA图像，片质优61例（73.5%），良21例（25.3%），差1例（1.2%）。优良率98.8%。

2.2 病变显示情况83例中发现下肢动脉斑块和/或狭窄和/或闭塞72例。其中多发斑块17例，多发斑块伴管腔狭窄31例，多发斑块伴管腔闭塞7例，多发斑块、管腔狭窄伴管腔闭塞17例。29例管腔重度狭窄及闭塞的病例显示了侧支循环血管。见图1～图4。

图1MIP图像显示股动脉斑块，左侧腘动脉闭塞（短箭）及侧支血管（长箭）

图2 右侧股动脉多发斑块、管腔狭窄，左侧股动脉闭塞（短箭）及侧支血管（长箭）

图3 两侧股动脉闭塞（短箭）及侧支血管（长箭）

3 讨论

动脉粥样硬化常发生于中老年人，严重影响人们的健康并威胁生命，病变以血管分叉和转弯处最为显著。其造成的外周血管缺血性疾病的致残率很高。随着人们生活条件的不断改善和人口老龄化，动脉粥样硬化的发病率有逐年增高的趋势。动脉粥样硬化发病率高，患者年龄常常较大，故亟需一种安全、简便、无创、诊断准确的方法用作检查。

诊断ASO的常用检查方法有DSA、多普勒超声、CTA、MRA等。虽然DSA是诊断血管病变的“金标准”，但它是一种侵入性的有创伤检查，病人常须住院治疗，检查较费时，费用较高，且有一定的并发症。有作者统计，DSA的局部并发症如血肿、动脉壁夹层、栓塞等约为7.3%[1]，所用含碘对比剂有潜在致过敏及对肾损害作用[2]。如双下肢同时检查，则增加插管难度，所以DSA不能作为一种普查手段。多普勒超声检查简便、经济，并可测量流速，诊断外周血管病变的敏感性为76%，特异性为93%[1]，但不能形成血管树形态，图像不直观，应用受到限制。多层螺旋CT血管造影，能很好地显示下肢血管病变，显示闭塞段以远侧支血管，并显示钙化斑块及血管周围情况，阳性预测值92.5%，阴性预测值为98.6%[3]。但所用含碘对比剂仍有潜在致过敏及对肾损害作用，以及电离辐射损伤，尤其对性腺辐射损伤[4]。

常规的MRA检查（TOF法或PC法）易有血液流动相关的各种伪影，扭曲的血管及与扫描层面平行的血管有层内饱和现象，血管显示不满意，检查时间长，且有较多的假阳性和较明显的夸大效应，使得检查结果不可靠。

近年来开发应用的三维增强MR血管造影是利用血管内注射Gd-DTPA来缩短血液的T1时间，造成血液与周围组织的明显T1差别[5]。利用快速梯度序列扫描，在对比剂首过靶血管时短时间采集三维数据，主要靠血液的短T1作用成像，而与流动关系很小，避免了与流动相关的伪影，假阳性率明显下降，病变显示真实可靠。且Gd-DTPA使用安全，无肾毒性作用。同时由于是应用冠状位扫描，视野大，显示范围长，分辨率高。因采集到的是三维数据，能进行任意方向任意角度重建，有利于病变显示，并可显示闭塞段远端侧支血管。诊断周围血管病变的敏感性为84%，特异性为97%，高于多普勒超声[1]。

磁共振成像时，K空间的中央部分决定图像的对比度，外周部分决定图像的细节[6]。所以，增强MR血管成像时，靶血管的强化峰值必须落在K空间的中心部分，如扫描过早，对比剂尚未到达靶血管部位，或对比剂峰值落在K空间采集外围，致检查失败。如扫描过迟，易有较多静脉影重叠，且由于对比剂较快地进入组织间液，一方面使血管内对比剂浓度快速下降，另一方面使背景组织强化，不利于靶血管显示。我们采用预先注射1～2 mL Gd-DTPA用专用序列来测定对比剂自肘静脉至靶血管的循环时间，然后根据公式：延时时间=对比剂循环时间－1/4采集时间，推算出延时扫描时间。使对比剂首过峰值落在K空间采集中心，靶血管信号强，无静脉重叠。经过我们临床应用，效果好，成功率高。

由于三维增强MR血管造影时，采集的原始数据有较多的背景信号重叠，尤其当背景脂肪压制不满意时，影响MIP图像质量。我们在推注对比剂前先采集一组原始数据作为蒙片，在推注对比剂后再采集增强数据。利用软件，用后者减去前者，再经MIP后处理，即能得到减影后的三维MR DSA图像。MIP图像能作任意方向旋转，有利于病变显示。

测时以及正式扫描时，两次对比剂后紧接着推20 mL生理盐水很重要。它能使对比剂以最快速度，最高浓度到达靶血管部位。

对比剂用量，有主张用单倍剂量（0.1 mmol/kg）的,也有主张用双倍剂量(0.2 mmol/kg)，甚至三倍剂量的。Thomas等[6]对一组94例患者用0.025、0.05、0.1和0.2 mmol/kg 4种浓度进行了对比研究，认为检查大血管时用0.1 mmol/kg就能得到满意图像。我们这组病例中，对比剂用量为0.10～0.15 mmol/kg体重，图像质量令人满意。所以我们认为，只要延时时间计算准确，检查下肢动脉时对比剂用0.10～0.15 mmol/kg就能满足临床诊断。

三维增强MR DSA是一种安全、简便、易行、诊断准确的血管检查方法。随着MR技术的不断改进，电子计算机的不断发展，以及临床经验的不断积累，三维增强MR DSA将成为临床诊断ASO的广受欢迎的方法，其应用会越来越广泛。

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（收稿：2009-11-08修回：2009-12-26）

（责任编辑侯玉芬）

R543.5；R445.2

A

1007-6948(2010)04-0453-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.019

1.浙江省衢州市人民医院放射科（衢州324000）

2.浙江省衢州市人民医院血管外科