股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折

刘师良，卢厚微，徐跃根

股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折

刘师良，卢厚微，徐跃根

目的：评价股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法：采用切开复位股骨近端锁定钢板内固定术治疗23例老年人股骨转子间骨折，术后随访4～18个月,平均（12.87±4.52）个月。结果：本组病例的平均手术时间(69.26± 15.28)min（50～105 min），术中失血量(200.22±53.92)mL（95～280 mL），术后平均骨折愈合时间为(113.17±30.47)d（80～180 d）。术后1例轻度髋内翻。优良率为95.65%。结论：老年人股骨转子间骨折应用股骨近端锁定钢板早期内固定，效果可靠。术前行ASA评价对制定手术方案和改善疗效可能具有一定的指导作用。

髋骨折；股骨转子间骨折；锁定钢板

股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的49%，并以每年1%～3%的比例递增[1]。这种骨折大多发生在65岁以上的老年病人中，其中3/4为女性，而人口老龄化、骨质疏松症使其发病率大为增加。我们于2008年1月—2009年6月采用股骨近端锁定钢板技术治疗23例老年股骨转子间骨折，并分析了围手术期及术后的临床结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组共23例，男7例,女16例;年龄60～82岁,平均(72.00±6.13）岁。骨折原因：生活起居跌倒11例，交通事故12例。左侧8例，右侧15例。骨折类型按Evans分型：Ⅱ级8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例。合并高血压病13例，糖尿病5例，慢性支气管炎2例。生理状况按ASA标准评价：Ⅰ级9例，Ⅱ级11例，Ⅲ级3例。手术风险评估，综合指数W≤3者（手术安全）21例；W=4者（手术较安全）2例。

1.2 治疗方法腰麻或全麻。仰卧位,采用股骨上段外侧纵形切口约6 cm。钝性分开肌肉直达骨面,暴露出股骨干上段和大转子,C型臂X线机透视下复位。在不影响锁定钢板近端植入的情况下，先用克氏针临时固定,直视下将预先选好的股骨近端解剖型锁定接骨板由近端切口推向远端,置于贴近股骨干外侧骨面的合适位置。C型臂X线机透视确定克氏针导针在股骨颈中位置合适,旋入3～4枚长度适中的自锁螺钉。在接骨板下方旋入预先设计好的几枚自锁皮质骨螺钉固定，合并股骨距或大转子骨折者可用钢丝捆扎或螺钉固定。第7 d开始行患肢CPM机被动的髋关节及膝关节功能锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼,锻炼强度逐渐加强,4周可下床扶拐站立不负重行走。定期摄片，待复查X线片骨折线模糊并有大量骨痂形成后弃拐完全负重行走。

1.3 评价方法及指标观察及评价围手术期情况，包括手术时间、术中失血量；观察及评价术后并发症发生情况；根据X线影像评价骨折愈合时间；根据Harris分级进行术后髋关节功能评分；根据Parker评分系统对病人的自主功能恢复情况进行评价。

1.4 统计学处理采用SPSS 11.0统计学软件。计量资料采用t检验，以均数±标准差±s)表示；计数资料间比较用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组平均手术时间(69.26±15.28)min（50～105 min），术中失血量(200.22±53.92)mL（95～280 mL）。术后随访4～18个月，平均(12.87±4.52）个月，平均骨折愈合时间（113.17±30.47)d（80～180 d）。术后1例发生肺部感染；1例有轻度髋内翻,活动少许受限；无股骨头缺血性坏死,无肢体短缩发生。平均Harris积分为（90.13±6.68）（65～97），其中优17例、良5例、差1例，优良率为95.65%。平均Parker积分为（7.39±1.80）（3～9）。ASA-Ⅰ级患者的术后Harris积分比ASA-Ⅱ级患者显著提高（P＜0.05），ASA-Ⅲ级患者的术中失血量比ASA-Ⅱ级患者明显增加（P＜0.05），而其他术前状况（年龄、性别、Evans分型、手术风险评估）与手术时间、术中失血量、骨折愈合时间、Harris积分、Parker积分均无相关性（P＞0.05）（见表1、表2）。

表1 病人状况与手术时间、术中失血量及骨折愈合时间比较s)

表1 病人状况与手术时间、术中失血量及骨折愈合时间比较s)

注：*为ASA-Ⅱ级与ASA-Ⅲ级比较，P＜0.05

n年龄≤70＞70性别23 8 15手术时间（min）69.26±15.28 72.50±16.24 67.53±15.03术中失血量（mL）200.22±53.92 175.63±53.08 213.33±51.29骨折愈合时间（d）113.17±30.47 118.13±31.62 110.53±30.62男女7 16 74.43±15.25 67.00±15.21 197.14±65.25 201.56±50.55 113.57±33.26 113.00±30.32 Evans分型ⅡⅢⅣ8 11 67.50±11.63 67.82±18.52 76.75±12.76 190.63±57.10 208.64±57.71 196.25±45.71 110.63±34.48 119.82±32.36 100.00±11.55 ASA积分ⅠⅡⅢ4 9 1 66.44±15.27 74.18±16.04 59.67±6.51 220.00±48.99 174.09±54.26*236.67±12.58*115.89±39.68 108.64±21.22 121.67±37.53术前手术风险评估W≤3时W=4时1 3 2 1 2 70.19±15.56 59.50±9.19 196.67±55.05 237.50±17.68 111.33±29.58 132.50±45.96

3 讨论

锁定钢板的重要特征就是在其近端的3～4枚锁定螺钉形成一定角度，以提高钢板的抗旋转能力和抗内外翻能力。锁定钉的合理螺纹距离和深度加上钉尾的锁定功能，使内固定物和骨骼形成牢固的整体,有效地遏制了螺钉松动滑脱的可能,对骨质疏松患者尤为适用。而且对接骨板无需进行精确折弯,可单侧皮质骨固定[2-3]。由于锁定螺钉结构可以形成一个稳定的角度，能使重度粉碎性骨折达到固定的目的，因此锁定钢板比原有的桥接钢板具有了更多的适应证[4]。与传统的内固定相比，锁定钢板内固定技术在生物力学上具有较突出的优点。由于每个锁定螺钉可以提供独立的强度，具有稳定角度的锁定钢板比传统钢板的刚度增加2.4倍以上[5-6]。在运用传统内固定时，外形不合适的钢板或螺钉会在骨折处发生变形，而锁定钢板技术避免了这种变形的发生，可保持完整的解剖外形。

锁定钢板系统有利于固定后的骨折愈合。锁定螺钉-钢板结构技术具有使手术入侵最小化、不剥离骨膜的特点[7-8]。锁定螺钉可以插入相对较小的空间，既可以加强骨折的稳定性，又可以防止出现更大的围手术期损伤。

表2 病人状况与Harris积分、Parker积分情况(s)

表2 病人状况与Harris积分、Parker积分情况(s)

注：*为ASA-Ⅰ级与ASA-Ⅱ级比较，P＜0.05

Parker积分n Harris积分＜7070～7980～89平均积分年龄≤70＞70性别23 8 15 90～100优17 6 11平均积分90.13±6.68 91.25±3.15 89.53±8.01 7.39±1.80 7.38±1.69 7.40±1.92男女7 6 1611 91.57±3.10 89.50±7.76 6.43±2.23 7.81±1.47 Evans分型ⅡⅢⅣ8 11 90.75±2.76 89.36±9.31 91.00±4.08 7.50±1.60 7.73±1.74 6.25±2.36 ASA积分ⅠⅡⅢ4 9 1 6 8 3 9* 93.00±1.94*89.55±4.68*83.67±16.29 7.22±2.05 7.18±1.79 8.67±0.58术前手术风险评估W≤3时W=4时7.29±1.85 8.50±0.71 1 3 2 1 2差1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1可0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0良5 2 3 1 4 2 2 1 0 5 0 0 0 6* 2 1 6 1 91.29±4.01 78.00±18.38 31 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 42 1 1 1 1 1 1 0 2 0 0 2 0 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 63 1 2 1 2 0 2 1 1 2 0 3 0 73 1 2 1 2 2 1 0 0 3 0 3 0 86 3 3 2 4 3 1 2 3 2 1 5 1 98 2 6 1 7 2 6 0 3 3 2 7 1

本次研究中，我们在手术方法上充分考虑了锁定钢板的技术特点。选择刀口位置为从大粗隆尖沿股骨轴纵向切开长约6.0 cm,刀口稍偏后,暴露出大粗隆下2 cm，避免接骨板远端插入肌肉中。C型臂X线机透视确定克氏针导针，在股骨颈中位置要合适，其中1枚螺钉必需靠近股骨距，旋入3～4枚长度适中的自锁螺钉。对各碎骨块的骨膜，应尽量保留其完整性，用拉力螺钉固定，以恢复骨折断端内外侧骨皮质的完整性。术中要利用C型臂X线机透视下进行复位，在不影响锁定钢板近端植入的情况下，先用克氏针临时固定，防止骨折再移位影响钢板固定。

本组研究显示，采用锁定钢板技术治疗，符合生物力学原理，骨膜剥离减少，因而手术时间和失血量也比以往有所减少，术后并发症的发生率也较低。所有病人骨折全部达到愈合，获得了较满意的Harris和Parker积分，功能性恢复较理想。统计学分析还发现，术前ASA积分较好的患者，其术后Harris积分也较高；ASA积分较低的患者，其术中失血量会有所增加。说明术前重视ASA评价，对制定手术方案和改善术后疗效可能具有一定的指导作用。

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（收稿：2009-12-06修回：2010-04-10）

（责任编辑韩慧）

Use of Proximal Locking Plates in Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

Liu Shiliang,Lu Houwei,Xu YaogenDepartment of Orthopaedic Surgery,The First people's Hospital of Jiaxing,Ji⁃axing(314001),China

ObjectiveTo evaluate the effects of proximal locking plates for the treatment of femoral inter⁃trochanteric fractures.MethodsTwenty-three old patients with femoral intertrochanteric fractures were treat⁃ed with locking plates internal fixation.All cases were followed up for 4～18 averaging（12.87±4.52)months. ResultsThe average operation time was(69.26±15.28)min(50～105）min,the average loss of blood during the operation was（200.22±53.92）mL(95～280）mL,and the average time of fracture healing was（113.17± 30.47）d(80～180）d.One case had slight coax vara.The excellent and good rate was 95.65%.Conclusion The use of proximal locking plates in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in an elderly patient population is a feasible and effective method.Preoperative evaluation of ASA score may be helpful in the design of operative plan and in the improvement of curative effect.

hip fractures,femoral intertrochanteric fractures,locking plates

R683.42

A

1007-6948(2010)04-0436-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.014

浙江省嘉兴市第一人民医院骨科（嘉兴314001）

刘师良，Tel：13606838687；E-mail：liushiliang@medmail.com.cn