对城郊接合部肺炎链球菌等呼吸道感染细菌及其耐药性监测与治疗

曹玉慧

我院以检验科为主体，联合内科、妇产科、门诊等科室。对城郊结合部共计713例人体呼吸道标本进行采集，并对肺炎球菌、流感嗜血感菌以及其他常见病原体进行了分离、鉴定、药物敏感性实验，从而为临床诊断与治疗提供实验室的依据。713例病例标本中，617例为健康人上呼吸道分泌物标本，96例为呼吸道感染患者标本，进行肺炎链球菌和流感嗜血杆菌以及常见病原体菌的分离培养、鉴定、药物敏感试验和临床疗效的观察。

1 研究对象与规模

1.1 呼吸道感染者的研究 采集96例呼吸道感染病人的痰标本，进行肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及常见病原菌的分离培养和鉴定。96例患者均为2007年～2008年期间在我院就诊和住院的患者。其中男性42例，女性54例，年龄范围4～95岁，平均年龄51岁。这些患者的临床疾病诊断及其分布情况为：急性支气管炎18例、慢性支气管炎急性发作9例、肺炎20例、慢性疾病合并肺部感染48例、脑膜炎1例。

1.2 健康人群带菌者的研究 采集我市城郊结合部617例体检健康人群的呼吸道分泌物标本，进行肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的分离培养和鉴定。调查的对象包括学龄前儿童123例，成年人494例，男性384例，女性233例，年龄2.5～84岁，平均年龄45岁。

1.3 研究内容与技术方法 按照全国临床检验规程的方法，健康人群采集咽试子标本，病人采集痰标本，分别接种于巧克力色血平板、普通血平板、沙保氏平板划线分离，放置于5%～10%二氧化碳培养箱内37℃培养。挑取可疑菌落作进一步的生化反应或血清学鉴定，病人标本分离的致病菌还做药敏试验以便指导临床医生选择药物进行治疗。

2 结果

2.1 呼吸道感染病原菌 96例病人分别检出细菌124株，真菌23株。检出的细菌包括肺炎链球菌1株，占1%；卡他球菌25株，占26%；表皮葡萄球菌29株，占30.2%；枸橼酸杆菌7株，占7.3%；类白喉棒状杆菌7株，占7.3%；肺炎克雷伯菌2株，占2.1%；不动杆菌1株，占1%；金黄色葡萄球菌2株，占2%；干燥奈瑟菌2株，占2.1%。检出的真菌包括白色念珠菌21株，占22%；热带念珠菌2株，占2.1%。

从病人标本中分离的病原体常见为细菌(占81.5%)，真菌次之(占18.5%)。细菌中以革兰阳性细菌最为常见，占73.4%。检出的病原菌具有明显的耐药性，对大环内酯类、头孢菌素类、奎诺酮类等多种抗菌药物耐药，许多菌株甚至具有多重耐药性(表1)。

2.2 肺炎链球菌 检出肺炎链球菌的患者为急性脑膜炎，男性，4岁半，在脑脊液标本内分离出肺炎链球菌1株。该肺炎链球菌的药物敏感性为：磷霉素、头孢曲松、头孢唑林、舒普深、左氧氟沙星敏感，红霉素、西力欣、头孢拉定耐药。因该患者的病情危重，转上级医院救治痊愈。

检出肺炎链球菌的健康人为男性。22岁，在咽试子标本中分离出1株肺炎链球菌。该肺炎链球菌的药物敏感性为：舒普深、头孢唑林敏感，菌必治中度敏感，左氧氟沙星、氧氟沙星、先锋噻肟耐药。

2.3 健康人群 在617例体检人群中，有5例检出1株肺炎链球菌，没有发现流血嗜血杆菌。我们调查了这些体检健康人群使用抗菌药物的情况，基本特点为：每周使用一次以上抗菌药物者占9.7%，每月使用一次以上抗菌药物者占13.5%，两月以上使用抗菌药物者占33.9%，一年以上使用一次以上抗菌药物者占42.3%，未服用过抗菌药物者占0.6%。常用抗菌药物及其种类包括：头孢类占23%；喹诺酮类占23.9%；青霉素类占33.3%；β-内酰胺酶抑制剂复合物占10.2%；四环素占0.2%;碳青酶烯类占0.1%；氨基糖苷类占0.1%；其他占9.2%。

2.4 治疗与疗效 根据病原体检查结果，临床上根据患者的生理与病理等情况，选择和使用抗菌药物以及其他药物与方法，对患者进行了疗效观察。根据细菌检查，药物敏感试验结果，选用敏感的药物进行抗感染治疗，以及其他药物和方法进行综合治疗，一周内病人明显好转和痊愈占60%，好转占40%，死亡率占0%。

3 讨论

3.1 肺炎链球菌与流感嗜血杆菌的感染与分析[1]通过对三桥地区城郊结合部慢性呼吸道感染病人以及健康人群呼吸道标本的分离鉴定研究，在96例人中检出1株肺炎链球菌，在健康人群中检出1株肺炎链球菌，但在病人和健康人中均没有检出肺炎链球菌与流感嗜血杆菌，提示肺炎链球杆菌与流感嗜血杆菌在我市三桥地区居住人群中的感染率极低。其原因之一是由于今年以来我市城郊结合部环境卫生条件显著改善，人民生活卫生水平提高。另一原因则是与被调查者广泛使用抗菌药物或长期接受抗菌药物的不规范治疗有关[2]。

3.2 慢性呼吸道感染常见病原体 在我们调查与研究的96例呼吸道感染者中，分别检出了枸橼酸杆菌、不动杆菌、卡他奈瑟菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等多种病原菌以及白色念珠菌等病原性真菌。这些病原菌具有明显的耐药性甚至多重耐药性，认为与这些患者多为慢性感染性疾病，以及长期使用抗菌药物甚至不规范使用抗菌药物的治疗史有关。病原菌的耐药性以及缺乏病原学检查结果的指导，是导致过去治疗困难或疗效不明显的主要原因之一。

3.3 治疗与疗效 根据病原学检查结果选择细菌敏感的抗菌药物以及其他药物(例如维生素等)与方法(例如吸氧等)，以静脉注射、肌肉注射或口服的方法给药治疗，一周内病人明显好转和痊愈占60%，好转占40，死亡率占0%。

本项目病原学检查结果显示，呼吸道感染病原菌已呈现多样化、复杂化的趋势。在慢呼吸道感染患者中，不但条件致病菌引起的感染显著增多，而且真菌感染也在逐渐增多。究其原因，认为主要与以下情况有关：本项目研究的慢性呼吸道感染病人大多是老年人，常患多种基础疾病，生理机能以及免疫功能均有不同程度的降低。患者在院外大多自行使用过大量的抗菌药物，部分患者反复多次住院，除使用过多种抗菌药物之外，还多次使用过激素，从而更加容易发生菌群失调以及引起条件致病菌感染。

表1 慢性呼吸道感染病人体内分离病原菌的耐药性及其分布(%)

本项目研究的96例慢性呼吸道感染病人，在我院根据病原学检查结果选择敏感的抗菌药物进行规范治疗之后，绝大多数患者都能够获得迅速治愈或缓解的效果，提高了慢性呼吸道感染疾病的抗菌治疗水平，明显缩短了疗程，降低了患者的医疗费用以及医药比例，减缓了呼吸道感染细菌的耐药性形成与扩散的情况。

3.4 慢性呼吸道感染的病原学诊断与治疗规范 慢性呼吸道感染大多是由革兰阴性细菌、革兰阳性细菌及真菌等引起的感染，由于不同病原体的混合感染以及抗菌药物的不规范使用与滥用，是造成慢性呼吸道感染治疗困难甚至难以治愈的重要原因之一。根据本项目的研究结果，我们认为对于慢性呼吸道感染患者的病原学诊断与规范化治疗应当包括：(1)系统的病原学检查：慢性呼吸道感染常见由革兰阴性细菌、革兰阳性细菌以及真菌等单独感染甚至混合感染引起，不同的细菌以及不同病原体可具有不完全相同的药物敏感性。因此对于慢性呼吸道感染患者应当首先取痰样本进行系统的病原学检查，基本项目包括①直接涂片与染色镜检：包括革兰染色、真菌染色、抗酸染色；②分离培养鉴定：包括细菌分离培养、真菌分离培养；③特殊检查：结合患者的临床情况，必要时需要做病毒、肺寄生虫、脱落细胞等方面的检查。(2)药物敏感实验：分离培养检出的细菌都需要做药物敏感试验，必要时需做真菌的药物敏感试验。(3)规范使用抗菌药物：病原学检查结果是指导临床医生选择和使用抗菌药物对病人进行治疗的重要实验室依据，临床医生需要根据病原学检查结果，结合患者的具体情况选择和使用病原体敏感的抗菌药物，并且给予足够的剂量和疗程进行治疗。

[1]彭少华.细菌感染实验与分析[M].北京:人民军医出版社,2006:77-96.

[2]沈福民.临床流行病学[M].2版.上海:复旦大学出版社,2007:42-63.