农村高脂血症中青年患者对降脂干预的依从性研究

何俊强 黄旭珊 张小兰

1995年周达杰等[1]研究认为，患者的遵医行为是指患者在求医后其行为(即服药、饮食控制、改变生活方式、适量运动等)与临床医嘱的符合程度，即遵循医嘱的行为活动。患者的遵医行为如何，是患者行为最重要的方面之一，常常决定着疾病和疗效和转归。在针对与生活方式密切相关疾病的全方位防治策略中，如果能提高以健康生活方式为主要内容的非药物治疗方法的依从性，将可使这类疾病的发病率和总病死率明显下降[2]。在健康促进的工作中，服务对象依从性的好坏同样直接影响着整个健康促进结果的成败。为了解我社区青年群体对健康促进的依从性，我们在2009年10月～2010年1月间，选择了86名20～35岁患有高脂血症的中青年作为健康促进的干预对象，重点分析他们对社区健康促进诊疗管理模式的依从性。

1 对象与方法

1.1 调查对象

1.1.1 调查对象的初选 在洛浦街4个村中抽取1042位农村居民，条件为：(1)以自愿为原则；(2)年龄在20～35岁；(3)性别不限；(4)非孕产妇；(5)排除其他疾病。经过体格检查、实验室检查和问卷调查，筛选出患有不同程度生活方式疾病(高脂血症/高尿酸血症/高血压/肥胖等)的中青年人群进行二次筛选。

1.1.2 健康促进目标人群的选择 以自愿为原则双向选择干预对象，干预对象签署知情同意书；根据中国成人血脂异常防治指南[3]对治疗性生活方式改变实施目标的选择原则，确定干预对象的标准如下: (1)存在高脂血症；(2)食过多的升高LDL-C的食物。(3)吸烟；(4)嗜酒；(5)高血压；(6)腹型肥胖；(7)缺少体力活动；(8)存在其他代谢综合征。(9)存在早发缺血性心血管病家族史。其中高脂血症是首要条件，其余独立危险因素≥3项则可选择作为治疗性生活方式改变的实施对象。依照以上两个目标人群选择原则，确定了干预对象86人，其中男性为62人，女性为24人，具体情况见表1所示。

1.2 调查方法 以减轻体重和降低血脂为目的的健康促进诊疗管理模式包括健康教育和生活干预两大方面。

健康教育主要内容有：健康的标准；生活方式疾病相关知识；合理膳食的原则、内容；高脂血症的防治目标、非药物防治方案、膳食治疗原则以及相关技能培训等。教育方法形式包括问卷评估、上健康教育课、电话随访、面谈、医患互动等。

生活干预内容包括指导膳食治疗方案并督导执行；指导运动方案并督导坚持；心理疏导、行为调整(调整饮食习惯、调整行为习惯)三个方面。

1.3 诊断标准 干预对象的依从性分析分为完全依从、部分依从和完全不依从3类，计算各自的百分比。分类标准如下：

健康教育以到课率、答卷情况、随访配合程度等作为依从性判断依据；生活干预以态度转变、认识提高、行为调整作为依从性判断依据。

1.4 统计学方法 干预对象的依从性以百分率来表示；率的比较采用多因素x2检验。

2 结果

86例接受健康促进诊疗管理的对象中，完全遵照医嘱执行，接受健康教育和生活干预，配合改变健康信念和饮食行为习惯的共有15例，其中男性10例(16.1%)，女性5例(20.8%)，完全依从率仅为17.4%；完全不遵医嘱的男性有23例(37.1%)，女性7例(29.2%)，完全不依从率高达34.9%。数据说明本例中研究对象的依从性与性别的关系不大(x2=0.479，n=1，P＞0.05)。而41例(47.7%)部分依从的干预对象依从行为表现在愿意接受健康知识，愿意接受随访；不依从行为表现在不能遵照执行合理的膳食，不能增加运动量，不愿意改变已经习惯的生活行为方式，即知行不能合一。

表1 干预对象的基本情况和体检情况(N=86)

完全遵照医嘱行为的15位研究对象中，大专以上文化的有13位，另2位是高中文化程度；而完全不遵医嘱的30位研究对象中，有24位是初中及小学文化；6位只有小学文化的干预对象中，仅有1位部分参与健康促进活动，另外5位则完全不遵从医嘱，对于自身存在的健康危险因素多采取至之不理的态度。这说明遵医行为与文化程度有关(x2=16.08，n=3，P＜0.01)。具体数据分析见表2所示。

在进一步分析干预对象遵医行为的有关因素时发现，职业同样对依从性存在一定影响。30例完全不依从的干预对象中，有28例是从事自由职业或无业人员，另2例则是商业个体户，这类人员的特点是文化程度较低，不愿意接受管理，对健康促进诊疗管理存在一定的抵触心理，饮食、作息不定时，生活规律易受多种因素影响，自制力较差，且缺乏亲属的监督，难以养成良好的生活、工作和饮食习惯。

干预对象的心理因素可对其依从性产生决定性作用。通过对调查问卷的分析，发现15例完全依从的干预对象都极重视自身的健康状况，愿意针对亚健康状态进行认真咨询和调理，对健康促进诊疗管理模式有极大的好感；在行动上主动配合医护人员的安排,并积极保持联系。而部分依从和完全不依从的人群则大都对健康价值持无所谓态度，认为按自己的方式生活才是重要的。由此可见对健康的认知和价值观等心理因素可对干预对象的遵医行为产生决定性的影响。

亲密朋友和家庭成员的健康信念和配合程度也是影响依从性的因素之一，干预对象可因朋友或家人的影响而转变遵医或不遵医行为。本例在随访中发现，有15位研究对象(17.4%)因家人或身边朋友的影响而改变遵医态度：其中3位在家人的支持鼓励下坚持依从社区医生安排；而另12位则因为受家人或朋友的观念及行为影响放弃改变以往的饮食和行为习惯，如嗜酒，长时间打麻将，缺乏运动等。

3 讨论

国内外的大量研究实践证明，健康教育和干预是血脂异常患者管理与治疗中不可缺少的环节，咨询和健康干预是最有效的临床预防服务方法，成功的健康教育以及健康干预可以改变患者的行为,提高治疗的依从性。但要使青年患者为预防心脑血管疾病的发生而主动建立一种新的、科学的、健康的生活方式，达到 “知”“信”“行”一致却是相当困难的。

表2 86例干预对象的依从性情况分析

屈学勤[4]的研究显示，患者的遵医行为与患者文化程度呈正相关，文化程度低者不相信科学，容易偏信他人观点；相当一部分病人虽知遵医行为的重要性，但自制力差，难以养成健康的生活习惯。刘丽丹等[5]的调查认为，年轻患者往往对自己的健康有信心或存在逆反心理,不重视疾病的非药物治疗,是依从性差的主要人群；缺乏端正的健康信念和态度，加上周围环境和不良生活方式的干扰，也是年轻人群依从性差的因素之一；另外医务工作人员的工作方法和服务质量同样是影响干预对象依从性的因素这一。朱云联等[6]的调查结果表明，高血压患者对生活方式依从性好占的比例很低；依从行为与经济状况、文化程度、家庭支持、工作繁忙等因素都具有显著相关性。

本组研究的调查问卷结果显示，中青年人群对高脂血症、心血管疾病等生活方式疾病基础知识的知晓率为82.2%，对其防治方法的知晓率为68.3%；但其中的高脂血症患者对健康促进诊疗管理方案的依从率却只有17.4%，表现出明显的知行不一。不遵医嘱的程度不同，原因复杂多样，主要体现在文化程度、心理需求、生活方式、工作状况和家庭环境等因素的差异上，其中较为重要的是中青年高脂血症患者对自己的健康有信心，或抱侥幸心理，不愿放弃生活上的享受，没有从心理上准备好为自身健康而改变生活方式。

总的来说，在对年轻人群进行健康干预之前，应全面了解干预对象的知识背景、工作压力、经济状况、生活方式、家庭环境和最关心的事情，积极取得干预对象的信任；先进行必要的心理疏导，使其从主观上意识到改变行为习惯的必要性，之后才因人而异地实施健康干预方案。健康促进诊疗管理模式中的重点环节应是心理疏导和鼓励坚持行为调整，这样才能期望获得干预对象更高的依从率。

[1]周达生,姚华庭.医学系统工程与遵医行为研究[J].中国医院管理,1995,15(2):37-39.

[2]王镭,王汉亮.生活方式疾病防治[M].北京:北京大学出版社,2004:3.

[3]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防止指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(5):390-413.

[4]屈学勤.高血压病患者不遵医行为原因分析与健康教育[J].中国行为医学科学,2002,11(2):179-180.

[5]刘丽丹,田凤美,刘玉.高血压病患者非药物治疗依从性的研究进展[J].解放军护理杂志,2009,26(24):36-37.

[6]朱云联,肖日央.高血压人群遵医服药和生活方式依从性调查[J].现代医院,2007,7(10):149-150.