实施处方点评制度对我院门诊处方质量影响的定量评价

熊 芬，苏芬丽，唐洪梅（广州中医药大学第一附属医院，广州市 510405）

处方是医疗活动中医疗信息的重要载体，一张完整的处方包含患者个人基本信息、医师的诊断、治疗方案、给药途径及本次医疗活动中所发生的药品费用等信息，它是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义[1]。近年来，处方点评制度在合理用药工作中的应用得到了各级卫生行政部门的高度重视，国家卫生部2007年颁布的《处方管理办法》中要求医疗机构建立处方点评制度；广东省药学会在2009年4月印发了《广东省处方点评实施规范（试行）》。我院于2007年年初开始实施处方点评制度，目前已经有2年时间了。为了解处方点评制度的实施对于处方质量的影响，笔者随机抽取了处方点评制度实施前、后的门诊处方各1 000张，选择相关指标进行回顾性的定量评价与分析。

1 资料与方法

1.1 资料

抽取2007年第1季度的1 000张处方作为实施处方点评制度前的处方样本；抽取2009年第1季度的1 000张处方作为实施处方点评制度后的处方样本。将2个季度的处方作平行分析比较，以了解实施处方点评制度2年来对门诊处方质量的影响。处方样本随机抽取，覆盖全院门、急诊各科室，具有一定的代表性。

1.2 方法

主要依据《处方管理办法》附件2（处方评价表）中的各项指标内容，结合目前国内门诊患者用药中存在的不足或容易发生问题的环节[2]，制成调查表。使用Excel软件建立数据库，对2 000张处方按照调查表的各个项目进行信息录入，并进行统计分析。统计分析内容包括：处方书写规范性、处方用药情况、抗菌药物合理使用情况3部分。其中，“处方用药情况”使用SPSS 12.0软件处理数据，样本均数比较采用t检验，组间构成比的差异采用χ2检验。

2 结果

2.1 处方书写规范性比较

处方书写规范性统计结果见表1。

表1 处方书写规范性统计Tab 1 Statistics on standard writing of prescriptions

2.2 处方用药情况分析

处方用药情况分析结果见表2。

表2 处方用药情况分析Tab 2 Analysis on the utilization of drugs in the prescription

2.3 抗菌药物合理使用情况调查

2.3.1 抗菌药物处方百分率。抗菌药物处方百分率如表2所示，2007年第1季度为40%，2009年第1季度降为22.4%。

2.3.2 抗菌药物联用情况统计。2个季度处方中抗菌药物联合应用情况见表3。

表3 抗菌药物联合用药构成比Tab 3 Composition ratio of drug combination of antimicrobial agents

2.3.3 抗菌药物给药途径分析。2个季度处方中的抗菌药物给药途径构成比见表4。

表4 抗菌药物给药途径构成比Tab 4 Composition ratio of administration route of antimicrobial drugs

2.3.4 急性上呼吸道感染患者抗菌药物使用情况分析。诊断为急性上呼吸道感染的处方中，抗菌药物的使用情况见表5。

表5 急性上呼吸道感染患者抗菌药物使用情况调查Tab 5 Utilization of antimicrobial drugs in patients with URTI

3 分析与讨论

3.1 处方书写规范性比较

处方书写是否规范，是一张处方质量高低的最直接、最表面的体现。我院是一所大型医院，年门诊量200多万人/次，患者多，医师忙，医师开具处方时往往会忽视处方的书写规范性，从调查情况来看，主要存在处方前记栏目填写不全、药品名称书写不规范、药品规格缺失、处方天数过长等问题。

从表1可以看出，实行点评制度后，门诊的处方质量有了很大的提高。前记部分栏目缺项、药品规格书写不规范、处方涂改未签名、开具药品超过5种、处方天数>7天等问题处方的比例有显著的下降。

从数据上看，实施处方点评制度后，改善情况最好的项目在于商品名的应用大大减少。不可否认，用商品名开具处方，确实简单便捷，对于医师来说，通用名比较冗长难记，我院部分中医医师难以将化学药的商品名和通用名一一对应。针对这一情况，在每一次的处方点评结果反馈中，药师们均会将抽查处方中出现商品名的药品进行统计、归纳，制成表格，并附上相对应的药品通用名称，发布在院内网上，以此方式强化医师对于这些药品通用名的记忆。经过以上措施，我院处方中商品名的出现频率大大降低。

对于“年龄”项，2个季度抽查虽均未出现缺项的处方，但是存在着部分处方并未填写患者的实足年龄，而是以“成”字代替，这与《处方管理办法》的要求是相违背的。从统计数据可以看出，实施点评制度后“成”代替实足年龄的现象有所改善，但不显著。另外，未在处方结束处划斜线的错误，实施点评制度前、后对比，情况有所好转，但不规范比例仍然很高。以上2种情况亟待进一步改善。

3.2 处方用药情况分析

3.2.1 平均每张处方用药数量。实施处方点评制度后，平均每张处方的用药数量，由2.93下降到2.41，差异具有统计学意义（P＜0.01）。世界卫生组织（WHO）在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品的合理利用制定了标准，平均每张处方用药品种数应为1.6～2.8种[3]。以此衡量我院平均每张处方用药品种数，2007年第1季度略超WHO标准，2009年第1季度已符合WHO的要求。

3.2.2 抗菌药物使用百分率。WHO在发展中国家通过专家论证对医疗机构门诊药品的合理利用制定了标准，该标准中抗生素使用率为20.0%～26.8%[3]。而我院2007年第1季度抽样调查抗菌药物的使用率为40%，远高于这一标准；实行处方点评制度后，2009年第1季度的抽样调查表明抗菌药物的使用率降为22.4%，符合WHO的要求。

3.2.3 注射剂使用百分率。注射剂使用比例是合理用药评价中的重要指标，大量的非必要注射药的使用不但加重了患者经济负担，浪费了医药资源，而且还增加了注射风险发生的可能性。因此，严格控制注射剂的使用，也能从一定程度上控制药品不良反应发生的几率，提高用药的安全性。WHO在发展中国家通过专家论证对医疗机构门诊药品的合理利用制定了标准，该标准中注射剂使用率为13.4%～24.1%[3]。我院注射剂的使用比例一直控制得很好，处方点评制度实施前、后差异不大，2次抽样调查的数据均低于WHO规定的水平。

3.3 抗菌药物合理使用情况调查

抗菌药物的使用一直是国家监管的重点，也是衡量医院用药水平的重要依据。因此，笔者提取了调查表中抗菌药物的使用数据，进行用药分析，以抗菌药物的合理应用情况为代表考察处方点评制度的实施对于我院用药合理性的影响。

3.3.1 抗菌药物使用百分率。实施处方点评制度后，我院抗菌药物的使用量显著减少，抗菌药物使用百分率由40%下降到22.4%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

3.3.2 抗菌药物联合用药情况统计。根据《抗菌药物临床应用指导原则》：“抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药”，“联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况”[4]。

从表3的统计可以看出，2007年第1季度抗菌药物的使用方式主要是二联用药，占到总处方数的48.60%，使用单一抗菌药物的处方比例只占38.32%；到2009年第1季度，已有82.14%的处方采用单一抗菌药物来控制感染。同样，从表3的数据也可以看出，抗菌药物三联或三联以上的联用情况，在处方点评制度实施之后也大大减少了。这是一个可喜的飞跃，是实施处方点评制度后，我院医师使用抗菌药物规范性提升的一个重要体现。

3.3.3 抗菌药物给药途径分析。抗菌药物给药途径的分布比例，也从一定程度上反映了医师对于抗菌药物规范性使用的水平。根据“能口服者不肌注、能肌注者不静注”的原则，静脉注射途径给药的比例往往与该医疗机构的医疗水平呈负相关。从表4的数据也可以看出，处方点评制度实施之后，我院门诊抗菌药物静脉滴注的比例由2007年的9.68%下降到2009年的1.45%。3.3.4 急性上呼吸道感染患者抗菌药物使用情况分析。急性上呼吸道感染（以下简称上感）是最常见的社区获得性感染，大多数由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程具有自限性，不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈；但少数患者系细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可以予以抗菌治疗[4]。在门、急诊患者中，上感患者使用抗菌药物的情况，往往能反映出该医疗机构的抗菌药物合理应用的水平。从统计数据可以看出，抽查的1 000张处方中，2007年和2009年第1季度诊断为上感的处方比例相近，说明处方的抽取是随机、均匀的。处方点评制度实施之前，64.79%的上感处方使用了抗菌药物；处方点评制度实施之后，只有40.54%的上感处方使用了抗菌药物，其它处方均只采用了对症治疗。可见处方点评制度的实施从一定程度上遏制了门诊无指征滥用抗菌药物的情况，有助于引导抗菌药物在临床上的规范使用。

4 结语

从上述结果看来，处方点评制度实施之后，确实很大程度上提高了我院门诊处方的质量。但并不是调查项目的每一栏所改善的程度都相似。与用药合理性相关的指标，如“抗菌药物使用百分率”、“抗菌药物联合用药构成比”、“上感病人使用抗菌药物百分率”等，改善幅度明显高于处方规范性方面的各项指标。这反映出了医师对于药师处方点评的接纳程度：在用药合理性方面，医师更容易信赖药师，也愿意改正处方中存在的问题；相反，医师对处方规范性的重视程度不足，对于药师提出的处方规范性的意见采纳程度不够。

鉴于此，笔者建议：首先，医院的相关管理部门应该采取措施，提升医师对于处方规范性的认识，将处方质量列入考核科室和个人医疗技术水平的内容，定期或不定期进行检查和督导；其次，药师自身更应该立足于医务人员的兴趣点——即用药的合理性方面，去开展处方点评工作，这样才能切实迎合临床所需，处方点评制度也才具有生命力；最后，处方点评是一项技术性要求较高的工作，需要面对大量的复杂问题，如药物配伍、药物禁忌、药品不良反应、患者依从性等，药师应当认清形势，冷静分析和解决问题，长期坚持、不断完善。

[1] 栾家杰，吕丽丽，汪平君.定量评价新的《处方管理办法》对门诊处方质量的影响[J].中国药事，2008，22（4）：287.

[2] 刘皈阳，魏宇宁，董圣惠，等.我院门诊处方评价方法及其结果分析[J].中国药房，2008，19（16）：1 262.

[3] 傅 卫，孙 奕，孙军安，等.农村乡镇卫生院合理用药及其管理措施分析[J].中国卫生经济，2004，23（6）：25.

[4] 夏国俊主编.抗菌药物临床应用指导原则——宣贯手册[M].北京：中国中医药出版社，2004：14、15、48.