影响剖宫产率的相关因素分析

蒋 芸 王文武

淮南新康医院妇产科（232007）

由于外科技术水平的进步，麻醉技术的发展，抗生素的广泛应用，使剖宫产的安全性大为提高。这使我国大中城市的剖宫产率迅速上升。国内近10年剖宫产率显着升高，有些城市甚至高达70%左右，而同期欧洲国家的剖宫产率为15%～30%。北京妇产医院20世纪60年代剖宫产率＜5%，70年代末～80年代为20%，90年代上升到40%[1]。

剖宫产率的上升不是纯医学问题，它的升高也反映着社会经济文化背景，虽然剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段，但剖宫产上升到一定水平后新生儿窒息的发生率并没有明显下降，与阴道分娩相比，剖宫产妇死亡的相对危险性回升，且平均住院时间延长；分娩费用大幅度增加。

表1 不同年份剖宫产原因分析情况

1 资料与方法

1.1 一般资料

淮南新康医院2001年初至2008年末分娩总数9897例，其中剖宫产4969例占50.21%阴道产占49.79%。孕周为34～45周，年龄最小17岁，最大50岁，平均28.5岁。初产妇9207l例，经产妇690例。

1.2 方法

对本组资料中9897例孕妇的所有剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析，统计各项指征以及某些主要指征的剖宫产率，对某些指征构成情况进行分析。

1.3 统计学处理

计数资料采用χ2检验，以及α=0.05为检验标准，P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

2.1 剖宫产手术指征

剖宫产指征主要包括社会因素、胎位不正、胎儿宫内窘迫、头盆不称、巨大儿、前次剖宫产等，妊娠并发症中妊娠高血压综合征、胎膜早破、脐带绕颈是其主要指征，而妊娠合并症中外阴阴道尖锐湿疣、糖代谢异常、心脏疾病是其主要指征。多因素指征占30.7%，而单一指征行剖宫产者占69.3%。

2.2 4969例剖宫产孕妇剖宫产指征的分布情况

本组4969例剖宫产孕妇中，因社会因素行剖宫产的占1966例（39.57%），因胎儿宫内窘迫616例（12.40%），脐带因素571例（11.49%），胎位不正456例（9.18%），头盆不称348例（7.00%），妊娠高血压综合征319例（6.42%），剖宫产的首位因素是社会因素，其次为胎儿宫内窘迫占12.40%。

2.3 进一步分析几项主要指征的构成情况

将2001年初至2004年末为第一组4065例，2005年初至2008年末为第二组5832例。2001年初至2004年末剖宫产的首位因素为社会因素占41.7%（843/2017）。2005年初至2008年末剖宫产的首位因素仍为社会因素占38.04%（1123/2952）。因社会因素行剖宫产在前后4年间均为第一位剖宫产原因，但后4年因社会因素的剖宫产较前4年间有所下降，前后8年间社会因素行剖宫产从41.7%降至38.04%，胎儿宫内窘迫从10.66%升至13.58%（P＞0.05），胎位不正从10.26%降至8.43%（P＞0.05），前次剖宫产从4.31%升至9.38%（P＜0.01），巨大儿从3.67%升至9.18%（P＜0.01），脐带绕颈从3.67%升至16.80%（P＜0.01），胎膜早破从0.90%升至9.49%（P＜0.01），妊娠高血压综合征从10.86%降至3.39%（P＜0.01），见表1。

3 讨 论

3.1 分析剖宫产居高不下的原因

剖宫产的安全性已获得社会的广泛认同，已经作为了解决难产和母婴并发症的一种常规手段，但剖宫产率异常升高且居高不下亦令人担忧[2]。分析其中的原因大体为以下几点，社会因素对剖宫产指征各个方向均有较大影响，优生优育愿望使产科医师不仅要使围生儿存活，孕妇及家属即不愿意让胎儿冒丝毫风险也不愿孕妇忍受分娩疼痛，还要保证今后的体力和智力发育正常。他们担心阴道分娩过程中出现任何异常，使剖宫产指征大大放宽。

胎儿电子监护仪的广泛使用，有半数胎心率异常，有报道声称胎儿监护仪的引进使围生儿窘迫行剖宫产者为过去的3倍[3]，胎心率图均可出现异常，但出现异常图形不一定合并代谢性酸中毒，有人仅以胎心率图在第一产程以胎儿窘迫为指征行剖宫产者占56%，加测胎儿血PH值后剖宫产为10%[3]，因此胎儿监护仪的广泛使用在一定程度上增高了剖宫产率。

由于年轻医师缺乏产程观察，难产早期识别，试产技巧以及产程中产妇全面支持的能力。相对于头盆不称致剖宫产所占比例较低的原因在于对临产的标准掌握不严，盲目认为是潜伏期延长，宫缩乏力时对孕妇过度疲劳、失水、酸碱平衡失调、脏器充盈未给予很好的纠正，催产素应用未达到有效宫缩，试产时间不足[4]。同时也缺乏阴道助产技术如产钳、胎头吸引器、臀位助产等基本操作的实践，更缺乏产时对合并症处理技能，如产后出血止血产道裂伤缝合、产后休克的复苏等，因此不仅阴道助产时由于技术不熟练而失去操作勇气，而且可以造成母婴的产伤或更严重后果，这样更丧失了信心，逐渐陷入了一个恶性循环之中。由于助产技术不熟练而造成的不完美结局，导致医师失去引导助产的信心，使孕产妇及家属认为剖宫产是惟一的安全分娩方式，形成产科纠纷增多等社会压力。

在剖宫产的手术指征中，前次剖宫产已成为重要的一项，美国前次剖宫产史已占指征的首位，达到39%。国内陈李霓报道剖宫产1174例，其中再次剖宫产137例，占11.3%[5]。

医患矛盾的增多也导致剖宫产率增高，因阴道分娩中的不可预测因素比剖宫产中更多常促使医师倾向于选择剖宫产。

3.2 如何有效降低剖宫产率

发达国家在剖宫产率急剧上升后10～15年使上升趋势得到抑制，20年后使剖宫产率大大下降，瑞典、日本的经验证明剖宫产率下降正是围生医学发展的一个标志。实施保证母婴安全这一目标中，降低剖宫产使一个环节。首先，我们需要制定一个降低剖宫产率的目标，分阶段分地区实施，宜循序渐进。世界卫生组织在20世纪80年代初即提出剖宫产率不应超过15%的目标。目前发达国家的剖宫产率稳定于5%～20%。其次加强产时保健，提高助产技术质量。应根据孕产妇即胎儿的需求进行全面的生理、心理、精神和体力的支持，提供高质量的服务，加强孕产妇及胎儿在产程中的监护及早发现异常及时处理，任何干预应有明确的指征，减少不必要的干预，提高助产技术，减少产伤，分娩镇痛的应用，使孕产妇能舒适安静的完成分娩过程。加强4个产程的观察，请家属参与产程的陪伴及支持，无绝对剖宫产指征者均应有试产机会。在剖宫产手术指征中，前次剖宫产史已为重要的一项。前4年占4.31%后4年间占9.38%。因此，剖宫产史孕妇（简称PCS）再次妊娠后如何恰当选择分娩方式，将直接影响剖宫产率的高低。现代产科医师应抛弃一次剖宫产，次次剖宫产的观念，而树立前次剖宫产，阴道可分娩的新观念[5]。对于没有其他高危因素的PCS孕妇，应给与阴道试产的机会，只有病历选择合适，临产后严密观察产程进展，多数可以安全的阴道分娩，从而可以有效降低剖宫产率。

[1]张为远.妊娠期高血压疾病的诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社,2009:33.

[2]杨瑜麟.3475例剖宫产指征分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):283.

[3]刘隶临.胎儿窘迫的诊断及防治[J].中华妇科杂志,1991,26(3):180-182.

[4]温百瑞,景锦华.剖宫产率增高的有关因素分析[J].实用妇科杂志,1999,15(2):92-93.

[5]初幸之,李广太.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩[J].实用妇产科杂志,2000,16(6):293-295.