在妇科腹腔镜手术中应用Proseal喉罩全麻的疗效观察

李 云 胡宪文 翁立军 张 野

安徽医科大学第二附属医院 麻醉科（230601）

长期以来气管内插管一直被作为全麻下气道管理的主要方法，但随着喉罩的发明，其作为一种新型的通气工具已广泛应用于临床麻醉中，但由于经典型喉罩（LMA）由于其呼吸道密封不完全，口腔分泌物增加，易移位，无法有效隔离呼吸道和消化道，可引起胃胀气，严重时并发反流或误吸，限制其在临床麻醉中的应用[1]。ProSeal喉罩是Brain发明的第3代喉罩[2]，由于其独特的双套囊和双腔设计，使喉罩密闭性提高，通气同时可插入胃管，引流胃液，防止胃胀气和反流、误吸，从而使其安全性大大提高，临床应用范围也进一步扩展。本文观察了ProSeal喉罩应用于全麻妇科腹腔镜手术，以探讨其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例行妇科腹腔镜手术患者随机分为两组：气管导管组（T组n =25）和ProSeal喉罩组（P组n=25）。ASAⅠ～Ⅱ级。术前检查无明显的心、肺、肝、肾功能障碍，除外咽喉痛、过度肥胖、有增加反流误吸危险因素者。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食，入室开放静脉，术前药为东茛菪碱0.3mg和地塞米松10mg，监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）等，分别在ProSeal喉罩罩体和气管导管套囊表面涂抹润滑油，两组麻醉诱导使用静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，气管导管使用经口明视下插管，导管内径7.0mm，导管插入后通过两肺听诊和呼末二氧化碳来判断导管位置，ProSeal喉罩采用盲探法插入，直至咽底部有阻力感为止，ProSeal喉罩的选择为体质量30～50kg使用3号喉罩，50～70kg使用4号喉罩，70～100kg使用5号喉罩，套囊充气压力至60cmH2O，通过两肺听诊、检测引流管是否漏气、按压胸骨上窝、从引流管放置胃管等方法来判断ProSeal喉罩的位置是否正确。两组都行机控正压通气，潮气量设为8mL/kg，氧气流量1.5L/min 进行间歇正压通气根据需要可调节呼吸频率以维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2） 35～45mmHg范围内。手术开始前给予吗啡40μg/kg静脉注射，术中维持输注丙泊酚4mg/（kg·h）、瑞芬太尼10μg/（kg·h），间断静脉注射维库溴铵维持肌松。手术结束前停止麻醉药输注，并行常规肌松拮抗。

表1 两组患者的一般资料的比较（±s，n=25）

表1 两组患者的一般资料的比较（±s，n=25）

组别 年龄（y）气腹时间(min)P 33±6 56±6 19/6 78±11 56±8 T 32±7 54±8 21/4 80±10 59±9体质量（kg）ASA级（Ⅰ/Ⅱ）麻醉时间（min）

1.3 监测指标

以患者入室平静5 min后记录为基础值，分别记录基础值（T1）、插管前即刻（T2）、插管后即刻（T3）、插管后3 min（T4）、气腹即刻（T5）、气腹后20 min（T6）、放气后5 min（T7）、拔管前即刻（T8）、拔管后即刻（T9）、拔管后3 min（T10）各时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（ PETCO2）、气道峰压（Ppeak）、气道平均压（Pmean），并记录两组拔管期的不良反应及术后并发症等。

1.4 统计分析

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料的比较

所有患者均手术顺利，进入研究。患者的年龄、体质量、ASA分级、手术时间、气腹时间等差异无显著性（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者的血流动力学变化的比较

两组平均动脉压和心率的比较，在诱导前后（T1、T2）组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），P组在喉罩置入和拔出前后的时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05），T组插管后即刻（T3）较插管前即刻（T2）、插管后3 min（T4）及P组插管后即刻（T3）的平均动脉压和心率明显升高（P＜0.05），T组在拔管后即刻（T9）较拔管前即刻（T8）、拔管后3 min（T10）的平均动脉压和心率明显升高（P＜0.05）。气腹对两组平均动脉压和心率的影响组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组在气腹后20 min（T6）较气腹即刻（T5）和放气后5 min（T7）的平均动脉压和心率均明显升高（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者的呼吸参数的比较

两组PETCO2、Ppeak、Pmean随气腹的影响变化一致，气腹后20min组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组各时间点的SPO2均＞98%。

2.4 两组患者的拔管时情况和术后并发症的比较

拔管期间P组发生的体动、呛咳较T组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组发生咽喉痛、声嘶及套囊血迹的差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨 论

表2 两组患者的血流动力学变化的比较（±s，n=25）

表2 两组患者的血流动力学变化的比较（±s，n=25）

注：＋与T组比较，P＜0.05；△与T2、T4比较，P＜0.05；*与T5、T7 比较，P＜0.05；#与T8、T10比较，P＜0.05

组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 MAP P 83±10 73±9 71±9＋ 68±8 71±7 81±8* 74±7 83±10 82±10 81±9(mmHg) T 81±11 70±7 80±9△ 73±9 71±6 80±10* 73±7 82±10 88±11# 80±9 HR P 83±14 77±13 75±11＋ 73±11 67±8 69±8 68±9 79±12 78±11 79±11(bpm) T 81±13 74±11 82±12△ 72±9 65±7 67±9 66±9 75±11 82±12# 76±10

喉罩（laryngeal mask airway ，LMA）是由英国麻醉医师Brain于1983年根据解剖人的咽喉结构所研制的一种人工呼吸道。通过喉罩患者既可自主呼吸，又能实施正压通气，是一种介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置。喉罩盲探置入不需喉镜、不需显露声门、不进入气管内，对气管黏膜无刺激，加之喉罩管柔软、刺激小，故置管反应小，能消除喉镜和气管导管对咽喉、气管的机械性刺激。而气管插管全麻由于机械刺激咽喉部和气管的神经末梢可导致机体发生强烈的应激反应，会引起体内儿茶酚胺浓度迅速升高，血压、心率骤升，从而增加心肌耗氧，诱发心肌缺血和心律失常，对合并心脑血管疾病患者危险性更大[3,4]。本研究的结果显示，ProSeal喉罩组在喉罩的置入和拔出期间血压和心率无明显的变化，提示其心血管方面的应激反应很轻微，而气管插管组却有明显的血压和心率的上升，说明在心血管系统的应激反应方面喉罩要优于气管插管。拔管期间发生体动、呛咳的比率ProSeal喉罩组明显低于气管插管组，说明在苏醒时患者对喉罩的耐受性要优于气管导管。

本研究中喉罩置入和气管插管均由有经验麻醉医师操作，均一次置入成功。ProSeal喉罩通气满意的判断可以从4方面进行[5]：①胸部起伏良好；②肺顺应性正常；③肺呼吸音正常；④呼气末CO2波形正常。同时胃管被顺利置入也是对于ProSeal喉罩位置正确性的再确定。研究中有1例在实验过程中出现漏气，采取的方法是加深麻醉和肌松，因为适当的麻醉深度和肌松可使喉罩与咽喉部组织相互贴合得更好、加强气道密闭性。而给气囊加注气体通常不能改善漏气，反而会加重对黏膜的压迫。

表3 两组患者的呼吸参数的比较

表4 两组患者的拔管时情况和术后并发症的比较 [例(%)，n=25]

全麻气管插管术后咽痛是常见并发症，可能与吸入干燥气体、气道吸痰刺激、置管熟练程度和气囊充气容量等有关；ProSeal喉罩的置入有可能造成咽痛和声嘶，主要与喉罩置入时的创伤和充气后对周围咽部黏膜和肌肉持续压迫造成损伤有关。本研究选择合适大小的ProSeal喉罩轻柔置入，并且监测套囊压力，两组发生咽喉痛、声嘶及套囊血迹无明显差异。

误吸是喉罩通气的严重并发症之一，而ProSeal喉罩与经典喉罩相比，具有较大的杯罩和双套囊，与咽部更加匹配，与呼吸道的密封性更好，可以更好地进行正压通气[6]，同时大大降低了反流误吸的发生率[7,8]。另外，沿食管引流管放入胃管，可及时排出胃内容[9]。本研究中均未发生反流误吸。

妇科腹腔镜手术时间短、创伤小、手术恢复快，但头低位和气腹对患者的生理功能产生明显的影响。人工气腹后两组PETCO2、Ppeak、Pmean均明显升高，这与人工气腹时CO2的吸收及腹内压增高，导致膈肌向头侧移位等相关。但组间比较无明显的差异，两组患者的呼吸参数随气腹的影响变化一致，即ProSeal喉罩可以达到与气管插管一样满意的通气效果。

本实验将双囊、双管型Proseal喉罩应用于妇科腹腔镜手术的患者，可达到与气管插管一样满意的通气效果，并且减少了不良反应和并发症。Proseal喉罩可安全的应用于妇科腹腔镜手术的患者。

[1]Maltby JR,Beriault MT,Watson NC,et al.Gastric distension and ventilation during laparoscopic cholecystectomy: LMA-Classic vs.tracheal intubation[J].Can J Anaesth,2000,47(7):622-626.

[2]Brain AI,Verghese C,Strube PJ.The LMA Pro Seal -a laryngeal mask with an oesophageal vent[J].Br J Anaesth,2000,84(5): 650-654.

[3]Kaul TK,Valech V,Kathuria S,et al.Catecholamine responses to endotracheal intubation and laryngeal mask airway insertion[J].Ind J Anaesth,1999,43(1):30-35.

[4]Misra MN,Ramamurthy B.The Pro-Seal LMAtm And The Tracheal Tube: A Comparison Of Events At Insertion Of The Airway Device[J].Int J Anesth,2008,16(2):1-3.

[5]周仁龙,杭燕兰.第三代喉罩的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(11):880-882.

[6]Lu PP,Brimacombe J,Yang C,et al.ProSeal versus the classic laryngealmask airway for positive pressure ventilation during laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Anaesth,2002,88 (6):824-827.

[7]Mark DA.Protection from aspiration with the LMA-ProSeal after vomiting : a case report[J].Can J Anaesth,2003,50(1):78-80.

[8]Evans NR,Gardner SV,James MF.ProSeal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx[J].Br J Anaesth,2002,88(4):584–587.

[9]Brimacombe J,Keller C,Fullekrug B,et al.A multicenter study comparing the ProSeal with the Classic laryngeal mask airway in anesthetized,nonparalyzed patients[J].Anesthesiology,2002,96(2):289–295.